Внеротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей

Занятие № 4

Тема занятия: “Определение центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов”.

Цель занятия: научить студентов методике определения центрального соотношения челюстей.

Состояние относительного физиологического покоя клинически характеризуется свободным смыканием губ при наличии промежутка между зубными рядами (от 1 до 9 мм по данным различных авторов).

Внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей

Внутриротовой метод определения центрального соотношения челюстей с помощью прикусных устройств различных конструкций значительно отличается от метода внеротовой записи готического угла по Gysi. Сходство этих методов заключается лишь в том, что в обоих случаях применяется прикусной штифт, который вычерчивает различные траектории боковых движений нижней челюсти.

Однако если при внеротовом расположении штифта он является лишь регистриующим элементом, в то время как силовой контакт между челюстями по-прежнему создается через плоские окклюзионные валики, то при внутриротовом расположении штифта последний не только регистрирует движения нижней челюсти, но и обеспечивает одноточечный контакт между челюстями (в этом случае окклюзионные валики не используются).

В настоящее время за рубежом этот метод получил широкое распространение. В нашей стране он впервые стал применяться в работах Б. Т. Черных и С. И. Хмелевского. Сравнительный анализ зарубежных и отечественных модификаций этого метода говорит о значительном преимуществе разработок, ведущихся в нашей стране.

Прибор указанных авторов (рис. 34) основан на разработанной ими биомеханической концепции строения и работы жевательного аппарата, согласно которой в межчелюстном пространстве при каждом жевательном акте действует общая равнодействующая сила. Эта равнодействующая сила вместе с двумя силами, возникающими в нижнечелюстных суставах, осуществляет естественное равновесие нижней челюсти относительно верхней. При полной потере зубов прикуской штифт и его острие помещаются в той точке межчелюстного пространства, через которую проходит (упомянутая выше) равнодействующая сила. Этим достигается естественное центрирование мышечных сил жевательного аппарата, которое характерно для него в норме, что является главным условием для наиболее точного нахождения центрального соотношения челюстей. Характерно, что выполнение этого требования обеспечивает попутно и центрирование самих базисов на верхней и нижней челюстях, что в свою очередь повышает точность работы с таким прикусным устройством.

Следует отметить, что в специальных модификациях этот метод предусматривает применение индивидуального артикулятора, и в этих случаях он особенно показан для изготовления полных съемных протезов с фарфоровыми зубами.

Методика. На жестких базисах верхней и нижней челюстей укрепляют с помощью воска регистрирующие пластинки, причем верхняя металлическая пластинка имеет штифт, а нижняя — слой мягкого воска. Подготовленные таким образом базисы с прикусным устройством вводят в полость рта больного и предлагают ему выполнять всевозможные движения нижней челюстью — вперед, назад, в стороны. Через некоторое время на поверхности воска появляется ясно выраженный угол, в пределах вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Далее, поверх нижней пластинки накладывают тонкую, прозрачную пластинку с углублениями. Углубление совмещается с найденной отметкой, соответствующей центральному положению челюсти, и пластинку укрепляют воском. Больному вновь предлагают закрыть рот таким образом, чтобы опорный штифт попал в отверстие прозрачной пластинки. Затем базисы, соединенные и закрепленные по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей.

Следует отметить, что описанный способ внутриротовой записи движений нижней челюсти может быть использован не только для нахождения и фиксации центрального соотношения челюстей, но и является ценным аналитическим и диагностическим методом, с помощью которого можно изучать особенности окклюзии и артикуляции беззубых больных, биомеханику жевательного аппарата в целом.

Наряду с клиническими и рентгенологическими методами исследования он может помочь в установлении индивидуальных параметров высоты прикуса и центрального соотношения челюстей у больных с полной и частичной потерей зубов, а также с сохранившимися зубами, но с теми или иными окклюзионными нарушениями.

Прибор указанных авторов (рис. 34) основан на разработанной ими биомеханической концепции строения и работы жевательного аппарата, согласно которой в межчелюстном пространстве при каждом жевательном акте действует общая равнодействующая сила. Эта равнодействующая сила вместе с двумя силами, возникающими в нижнечелюстных суставах, осуществляет естественное равновесие нижней челюсти относительно верхней. При полной потере зубов прикуской штифт и его острие помещаются в той точке межчелюстного пространства, через которую проходит (упомянутая выше) равнодействующая сила. Этим достигается естественное центрирование мышечных сил жевательного аппарата, которое характерно для него в норме, что является главным условием для наиболее точного нахождения центрального соотношения челюстей. Характерно, что выполнение этого требования обеспечивает попутно и центрирование самих базисов на верхней и нижней челюстях, что в свою очередь повышает точность работы с таким прикусным устройством.

NeoStom – Сайт по стоматологии

Определение центрального соотношения челюстей

Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками.

Гипсовую модель с начерченными границами, предварительно смоченную водой, обжимают восковой пластинкой, которую подрезают по отмеченным границам. Укрепив проволочную дугу на оральном скате альвеолярного отростка, готовят окклюзионные валики из прочного воска и моделируют их соответственно форме челюсти.

Основание окклюзионного валика должно быть расположено точно по центру альвеолярного отростка. Ширина его в переднем отделе равна 3,0-5,0 мм, в боковых – 8,0-10 мм. Заканчиваются валики у переднего края альвеолярных бугорков скосом в дистальную сторону. Передний участок верхнего валика располагается на расстоянии 8,0-10 мм кпереди от резцового сосочка.

Высота верхнего валика в области фронтальных зубов – 15-20 мм, нижнего – 10-15 мм (точкой измерения высоты валиков в переднем участке является место прикрепления уздечек верхней и нижней губ). В дистальных отделах высота валиков уменьшается. В области последнего моляра она равна 0,5-0,8 см. Это объясняется тем, что высота коронок естественных зубов по направлению от резцов к молярам постепенно убывает.

Затем приступают к моделированию вестибулярной и оральной поверхностей окклюзионных валиков, добиваясь плавного перехода в поверхность воскового базиса. Угол, образованный вестибулярной (оральной) поверхностью по отношению к окклюзионной плоскости, должен быть четко выраженным и составлять 90°-100 °. Окклюзионной поверхности валиков следует придать вид ровной плоскости.

Восковые базисы с окклюзионными валиками на верхнюю и нижнюю челюсти

Клинический этап определения центрального соотношения при протезировании беззубых челюстей состоит из следующих подэтапов:

1) Подготовка окклюзионных валиков. При подготовке окклюзионных валиков производят следующие операции: а) уточнение границ восковых шаблонов; б) формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего валика; в) определение высоты верхнего окклюзионного валика; г) формирование протетической плоскости; д) припасовки нижнего валика к верхнему.

2) Уточнение границ окклюзионного валика заключается в устранении помех для его фиксации на протезном ложе и предупреждении деформаций верхней губы. Для этого следует проверить все границы воскового шаблона, освободив от него уздечки губ, щек и языка, боковые складки слизистой оболочки, крылочелюстные складки, а иногда и укоротить базис по линии «А».

3) Формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего окклюзионного валика в переднем участке диктуется следующими обстоятельствами. Атрофия альвеолярной части после потери зубов проявляется не везде одинаково. Так, на нижней челюсти кость убывает в первую очередь с вершины и язычной поверхности альвеолярного гребня. На верхней челюсти, наоборот, кость убывает с вершины гребня и его вестибулярной поверхности. Альвеолярная дуга при этом сужается, ухудшаются условия для постановки зубов, а в переднем отделе возникает западение верхней губы, придающее лицу старческий вид. Поэтому окклюзионный валик в переднем отделе верхней челюсти надо изготавливать с учетом произошедших изменений альвеолярного отростка. Чтобы внешний вид больного был восстановлен, иногда недостаточно расположить окклюзионный валик по альвеолярной дуге, а требуется нарастить его вестибулярную поверхность в переднем отделе.

4) При определении высоты верхнего окклюзионного валика руководствуются следующим. Режущие края центральных верхних резцов при закрытом рте совпадают с линией смыкания губ, а при разговоре края их выступают из-под верхней губы на 1,0-2,0 мм. Человек выглядит старше своего возраста, если при улыбке режущие края верхних резцов не видны. Руководствуясь этими соображениями, и определяют высоту верхнего окклюзионного валика. Введя шаблон в полость рта, просят больного сомкнуть губы. В этом положении на валик наносят линию смыкания губ и по ней устанавливают его высоту. Если край валика располагается ниже линии смыкания, его следует укоротить, если выше – нарастить полоской воска. В этом случае край его на 1,0-2,0 мм должен выступать из-под верхней губы.

5) Формирование протетической плоскости. После определения высоты верхнего окклюзионного валика переходят к формированию протетической (окклюзионной) плоскости, которая соответствует в переднем отделе зрачковой линии, в боковом – носоушной. Для этого используют две линейки. Для определения протетической плоскости в переднем отделе одну линейку устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую – на зрачковой линии. Параллельность этих линеек свидетельствует о правильности формирования окклюзионной (протетической) плоскости в этом отделе.

Затем формируют в боковых отделах протетическую плоскость, проходящую параллельно камперовской горизонтали, которая на лице соответствует носоушной линии, связывающей основание крыла носа с серединой козелка уха. Для проверки правильности ее направления, как и в первом случае, пользуются двумя линейками. Одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую – по носоушной линии. Параллельность линеек свидетельствует о правильности протетической плоскости. Если параллельности нет, то ее следует создать добавлением или удалением воска в зависимости от необходимости.

Протетическая плоскость служит зубному технику ориентиром для правильной установки постановочного стекла, по которому в дальнейшем будет сконструирован верхний зубной ряд. После формирования протетической плоскости верхний валик становится неприкосновенным.

6) Припасовка нижнего валика к верхнему. При этом добиваются плотного смыкания валиков в переднезаднем и трансверзальном направлениях и расположения их щечных поверхностей в одной плоскости. Исправления, которые могут при этом понадобиться, производят только (!) на нижнем валике. У хорошо припасованных валиков окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. При закрывании рта они одновременно приходят в соприкосновение как в переднем, так и в боковых отделах. Неодновременное смыкание устраняют наращиванием или удалением воска в соответствующих отделах нижнего валика. Щечные поверхности валика должны лежать в одной плоскости.

Все замеченные недостатки устраняют, причем исправления делают только на нижнем, а не на верхнем валике. Последний не исправляют, поскольку его протетическая плоскость и ориентировочные линии в дальнейшем служат вехами для постановки зубов. После припасовки окклюзионных валиков переходят к определению межальвеолярной высоты.

7) Определение высоты прикуса или нижнего отдела лица влияет на внешний вид пациента. Наилучший эстетический и функциональный эффект протезирования достигается при оптимальном установлении высоты нижнего отдела лица. Для определения высоты нижнего отдела лица существует три метода: анатомический, антропометрический и анатомо-физиологический.

Анатомический метод основан на восстановлении правильной конфигурации лица пациента.

Антропометрический метод основан на принципе пропорциональности частей человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица. Высота нижнего отдела устанавливается, согласно этому методу, с помощью циркуля «золотого» сечения Герингера, а также метода Водсворта-Уайта и Гизи.

Циркуль «золотого» сечения состоит из двух циркулей. Они соединены так, что ножки большого циркуля оказались разделенными в крайнем и среднем отношениях. Только на одной ножке больший отрезок расположен ближе к шарниру, а на второй – дальше от него. Какое бы расстояние ни измеряли этим циркулем, средняя ножка всегда делит его в крайнем и среднем отношениях.

На лице имеется несколько точек, которые делят его в крайнем и среднем отношениях. Находить эти точки помогает циркуль Герингера. Если попросить больного, имеющего передние зубы, широко открыть рот и наложить на кончик носа крайнюю ножку циркуля, а на подбородочный бугорок – среднюю, то полученное таким образом расстояние будет разделено ею в крайнем и среднем отношениях. Большая величина будет соответствовать расстоянию между указанными точками, но уже при сомкнутых зубах или окклюзионных валиках. С помощью этого приема нетрудно определить межальвеолярную высоту.

Метод определения высоты прикуса по Водсворту-Уайту основан на равенстве расстояний от середины зрачков до линии смыкания губ и от основания перегородки носа до нижней части подбородка. По методу Гизи определяют высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок.

Антропометрические методы определения высоты нижнего отдела приемлемы для классического профиля лица и позволяют получить правильный ответ лишь в 10-15% случаев, а в основном дают завышения размеров нижнего отдела лица. Поэтому эти методы могут быть рекомендованы для практического использования с определенными ограничениями или в качестве дополнительных методов. Лучшие результаты при установлении высоты прикуса получают анатомофизиологическим методом.

Анатомо-физиологический метод основан на использовании высоты относительного физиологического покоя нижней челюсти в сочетании с анатомическими данными или с функциональными разговорными пробами.

Из курса анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.

Основой этого метода является положение относительного физиологического покоя нижней челюсти и тот факт, что окклюзионная высота меньше высоты нижнего отдела лица в спокойном состоянии на 2-3 мм. Физиологический покой – это свободное положение нижней челюсти, при котором расстояние между зубами равняется 2-3 мм и жевательные мышцы расслаблены.

Итак, для определения высоты прикуса на лице больного отмечают карандашом две точи: одну – выше ротовой щели, другую – ниже. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую – на подбородке и измеряют расстояние нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя. Расстояние между точками фиксируется на бумаге или восковой пластинке. От этого расстояния отнимают 2-3 мм, для того чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше высоты в состоянии физиологического покоя и, таким образом, получают искомую высоту прикуса.

Контролем правильного определения высоты нижнего отдела лица является межальвеолярная высота, которая в среднем в области фронтальных зубов составляет 2,5-3,0 см, а в области боковых – 1,5-2,0 см.

8) Фиксация центрального соотношения челюстей. Чаще применяется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике в области первых премоляров и моляров шпателем делают по две непараллельные насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач предлагает больному сомкнуть челюсти, предварительно убедившись, что смыкание происходит в центральной окклюзии. В насечки верхнего окклюзионного валика входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая полоска воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения высоты нижнего отдела лица не происходит. В целях предупреждения завышения прикуса перед тем, как наложить полоску воска на нижний валик, с него предварительно нужно срезать воск на толщину новой восковой полоски. Затем восковые базисы с окклюзионными валиками выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки воска и несколько раз проверяют правильность фиксации центрального соотношения челюстей. На данном этапе для контроля можно провести фонетические пробы: при произнесении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре – до 5 мм.

9) Нанесение ориентировочных линий для постановки передних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхний валик необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.

Срединную линию проводят вертикально – как продолжение срединной линии лица, делящей желобок верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия проходит между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по буграм последних, опускается от наружного крыла носа.

Линия улыбки – горизонтальная, проводится на уровне красной каймы верхней губы при улыбке. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии: при улыбке они не будут видны, как и искусственная десна.

Если у больного имеются протезы, их используют для определения прикуса в состоянии физиологического покоя и толщины вестибулярной поверхности для правильной ориентации.

При значительной атрофии альвеолярных отростков как верхней, так и нижней челюстей при плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками центральное соотношение челюстей целесообразно определять на жестких базисах (из пластмассы), которые лучше фиксируются, не деформируются и не смещаются на челюстях. На этих базисах в дальнейшем производят постановку искусственных зубов.

После проведения этих этапов работы восковые базисы с окклюзионными валиками выводят из полости рта, накладывают на модели и фиксируют в центральной окклюзии. В таком положении модели с восковыми базисами и окклюзионными валиками передаются в зуботехническую лабораторию для дальнейшей работы.

Срединную линию проводят вертикально – как продолжение срединной линии лица, делящей желобок верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия проходит между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по буграм последних, опускается от наружного крыла носа.

Candulor CRS SET 10

Система Candulor CRS SET 10 предназначена для внутриротовой регистрации центрального соотношения челюстей у беззубых пациентов при изготовлении полных съемных зубных протезов.

Набор включает:

  • опорные пластины для верхней челюсти
  • регистрационные пластины для нижней челюсти
  • штифты с заостренными концами для регистрации движений челюсти
  • фиксатор для точки ЦС

Если Вы хотите составить представление об эффективности данной системы, мы готовы на время предоставить свой комплект Candulor CRS SET 10.

Как пользоваться набором CRS SET 10
В ролике и инструкции рассказана методика, но ниже мы дадим краткие пояснения.

Первые клинические этапы традиционны – это снятие анатомического оттиска для получения индивидуальной ложки и затем получение функционального оттиска индивидуальной ложкой.

В следующий прием врач получает восковые базисы с прикусными шаблонами.

Измеряется высота нижней трети лица и длина верхней губы.
Подгон воскового прикусного валика во фронтальном отделе параллельно зрачковой линии, а в боковом параллельно камперовской плоскости разметка валиков: центральная линия, линия улыбки, линия клыков.

Если Вы хотите, чтобы мы предоставили свой набор CRS SET 10, то следующий раз Вы получите аппарат зафиксированный на пластмассовом базисе и Вам нужно будет только провести пробы. Если у Вас есть аппарат, то Вы можете зафиксировать его на прикусных шаблонах самостоятельно.

Основной проблемой при проведении проб является сложность в объяснении пациенту того, что Вы от него хотите, это связано с возрастом, потому что большинство таких пациентов пожилые люди. В этом случае пациента сперва придется потренировать.

Перед проведением проб необходимо на кончик штифта или опорную пластину нанести маркер для записи движений челюсти:

  • три боковых движения вправо максимально как возможно, потом влево
  • выдвижение нижней челюсти вперед три раза на максимальное расстояние
  • глотательное движение.

Затем поле закрашивается и пробы повторяются еще раз. На регистрате получается фигура называемая готической углом, она образуется после движений нижней челюсти вправо и влево из самой задней позиции.

Вершина угла помечается пластмассовой пластиной с отверстием и считается точкой ЦС.

После этого пациента просят несколько раз закрыть и открыть рот, если каждый раз насадка штифта попадает в отверстие – значит точка ЦС была найдена правильно.

Тогда валики фиксируются силиконовой массой и отправляются в лабораторию для цементирования в артикуляторе.

  • три боковых движения вправо максимально как возможно, потом влево
  • выдвижение нижней челюсти вперед три раза на максимальное расстояние
  • глотательное движение.

Определение центрального соотношения челюстей

Пензенский государственный университет

Медицинский институт

Кафедра стоматологии

Курсовая работа

По дисциплине «Зубопротезирование»

Тема: «Методы и последовательность определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов. Антропометрические ориентиры и клинические методы установления положения, формы и величины зубов »

ВЫПОЛНИЛА: студентка группы

ЛС2 4 курса Назарикова К.А.

ПРОВЕРИЛ: Смольянинов С. И.

Пенза 2014

Содержание

1. Определение центрального соотношения челюстей

2. Анатомо-физиологический метод определения межалвеолярной высоты

3. Постановка зубов по сферическим поверхностям

5. Список литературы

Определение центрального соотношения челюстей.

Опре­деление центрального соотношения беззубых челюстей —клинический этап, на котором врач создает условия для правильного конструирования зубных рядов и протезов в целом. Он включает в себя следующие операции: 1) уста­новление высоты окклюзионного валика верхней челюсти в переднем отделе; 2) определение окклюзионной плоско­сти; 3) определение межальвеолярной высоты; 4) определе­ние и фиксацию центрального соотношения беззубых че­люстей; 5) нанесение на вестибулярную поверхность ок­клюзионных валиков анатомических ориентиров для поста­новки искусственных зубов (средняя линия лица, линия клыков и линия улыбки).

Постановка зубов должна проводиться таким образом, чтобы при всех видах смыкания верхние и нижние зубы со­прикасались в возможно большем количестве точек. Обес­печение такого множественного контакта способствует луч­шему удержанию протеза и лучшему размельчению пиши. Кроме того, правильная постановка зубов в определенной степени уравновешивает действующие на базис силы и за­держивает резорбцию твердых и мягких тканей протезного ложа. Прежде чем производить клинический этап определе­ния «центрального соотношения челюстей», необходимо проверить качество подготовленных восковых базисов с ок­клюзионными валиками, к которым предъявляют следую­щие требования:

· базисы должны плотно прилегать к моделям на всем их протяжении, неплотное прилегание ведет к неправиль­ной загипсовке моделей в артикуляторе и затем к непра­вильному смыканию искусственных зубов;

· края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов, они должны быть точно «отжаты» по модели, соответственно рельефу клапанной зоны, чрезмер­но толстые или острые края базисов причиняют неудобства или боль, что приводит к ошибкам при определении «цент­рального соотношения челюстей»;

· восковые базисы должны быть укреплены проволо­кой для предупреждения их деформации;

· окклюзионные валики должны быть монолитными и не расслаиваться;

· валики должны быть достаточно высокими: для обоих валиков — 4 см, то есть 2 см — для верхнего валика и 2 см — для нижнего, ширина — в пределах 8-10 мм;

· верхний окклюзионный валик соответственно облас­ти 7|7 должен быть срезан под углом в сторону верхнечелю­стных бугров, так как если этого не сделать, то слизистые бугорки нижней челюсти могут упираться в эти участки ва­лика и способствовать их смещению и деформации;

· следует проверить присасываемость восковых базисов, которая зависит от их плотного прилегания к тканям про­тезного ложа. Если он балансирует, то необходимо выяс­нить причину этого, снять новый слепок и изготовить вос­ковой базис.

Итак, первым ориентиром для зубного техника является окклюзионная (протетическая) плоскость, ее еще называют «жевательной плоскостью». Чаще принято ее оформлять на верхнем прикусном валике; восковой базис накладывают на верхнюю челюсть и на прикусном валике шпателем отмечают линию разреза рта. При спокойном положении губ у лиц, имеющих все зубы, режущий край передних зубов, включая клыки, располагается на 1-2 мм ниже уровня разреза губ. Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы — она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию поло­жения губы производят, срезая или наращивая воск на вес­тибулярной поверхности валика. Затем определяют его вы­соту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под не­го на 1,0-1,5 мм. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и в зависимости от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм.

Определив уровень протетической плоскости, приступа­ют к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, парал­лельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых — носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика. С клинической точки зрения целесообразно делить окклюзионную плоскость на 3 сегмента – один фронталь­ный и два боковых. Фронтальный сегмент окклюзионной плоскости обычно параллелен зрачковой линии.

При формировании валика в переднем участке ориенти­руются на зрачковую линию. Линейки — положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачков — должны быть параллельны. Если линейки не па­раллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: 1) валик справа от централь­ной линии имеет малый вертикальный размер; 2) валик сле­ва от центральной линии имеет большой размер. Для уста­новления, какое положение является верным, убирают ли­нейки, просят пациента расслабиться, и если валик справа находится выше уровня красной каймы губ, то на участок от средней линии до клыка наращивают воск. Вновь проверя­ют параллельность линеек, при этом валик слева может быть ниже уровня красной каймы более чем на 1,5 мм – воск срезают от средней линии до клыка.

Наибольшее значение для ортопедической стоматологии приобрели исследования голландского сто­матолога Петера Кампера, который установил, что линия, соединяющая переднюю носовую ость и основание наружного слухового прохода, парал­лельна боковому сегменту окклюзионной плоскости. Эта линия получила название линии Кампера, Кампсровской горизонтали или носоушной линии. На мягких тканях она проецируется на лице от основания крыла носа до середины козелка уха. Одну линейку устанавливают по окклю­зионной поверхности бокового отдела верхнего валика, а другую — по Камперовской линии. В случае необходимос­ти воск срезают или наращивают в боковых отделах до тех пор, пока линейки станут параллельными. Сначала это де­лают с одной стороны, затем с другой.

После гою как достигнута параллельность поверхностей валика по зрачковой и носо-ушной линиям, их необходимо сгладить, сделав ровной созданную протетическую плос­кость. С этой целью целесообразно использовать аппарат Найша. Если боковые сегменты прикусного вали­ка сформированы параллельно носо-ушной линии, а при постановке зубов техник руководствуется ими, то искусст­венные зубы в боковых отделах будут установлены симмет­рично слева и справа, то есть так, как были расположены ес­тественные зубы.

Помимо линеек для оформления окклюзионной плоско­сти с одновременным установлением высоты верхнего при­кусного валика может быть использован аппарат Ларина. Он состоит из внутриротовой окклюзионной пластинки и двух внеротовых пластинок, которые устанав­ливаются по носо-ушным линиям. В передней части эти пластинки имеют шарнирное соединение (каретку), с помо­щью которой они могут быть предварительно установлены у каждого пациента по создаваемому во фронтальном участ­ке окклюзионной плоскости резцовому упору, длине верх­ней губы, основанию крыльев носа, середины козелков уш­ной раковины.

После построения протетической плоскости одни авто­ры рекомендуют производить припасовку нижнего валика к верхнему, а потом определять межальвеолярную высоту (высоту прикуса), другие — в обратной последовательности. По-видимому, эти процедуры можно совместить и прово­дить параллельно.

Определение межальвеолярной высоты.Можно говорить в основном о двух методах: антропометрический, который практически не применяется, и наиболее распространенный анатомо-функциональный. Антропометрический ме­тод определения межальвеолярной высоты основан на дан­ных о пропорциональности отдельных частей лица.

Цейзинг нашел ряд точек, которые делят тело человека по принципу золотого сечения, или золотого деления (деление в крайнем и среднем отношении). На­хождение подобных точек связано со сложными математи­ческими исчислениями и построениями. Решение задачи облегчается, если воспользоваться циркулем Герингера, ко­торый автоматически определяет точку золотого сечения.

Описан еще один антропометрический способ определе­ния межальвеолярной высоты по Водсворту- Уайту, основанный на равенстве расстояний от сере­дины зрачков до линии смыкания губ и от основания пере­городки носа до нижней части подбородка.

Антропометрические методы определения межальвеоляр­ной высоты приемлемы для классического профиля лица. В массовой же практике они распространения не получили.

Лучшие результаты дает анатомо-физиологический метод.

Анатомо-физиологический метод определения межальвео­лярной высоты.

Прежде чем перейти к описанию метода, следует остановиться на анатомо-физиологических данных для его построения. Потеря фиксированной межальвеоляр­ной высоты приводит к изменению положения всех анато­мических образований, окружающих ротовую щель: губы западают, носогубные складки становятся глубокими, под­бородок выдвигается вперед, уменьшается высота нижней трети лица и т.д.

Понятие об относительном физиологическом покое ни­жней челюсти и данные об анатомии тканей, окружающих ротовую щель, были положены в основу метода определения межальвеолярной высоты, получившего название анатомо- функционального. Методика определения следующая. Па­циента вовлекают в непродолжительный разговор, лучше на отвлеченные темы. По окончании разговора нижняя че­люсть устанавливается в положении покоя, а губы, как пра­вило, смыкаются свободно, прилегая друг к другу. Спокой­ное, ненапряженное состояние мускулатуры челюстно-ли­цевой области называют положением физиологического по­коя. Оно характеризуется наличием просвета между зубами в пределах 2-3 мм. Прикус, установленный выше физиоло­гического покоя, на одном с ним уровне или ниже его лишь на 1 мм, рассматривается как повышенный, а прикус, сни­женный относительно физиологического покоя более чем на 3 мм, считается пониженным. В таком положении врач измеряет расстояние между двумя произвольно нанесенны­ми точками, чаще всего у основания перегородки носа и на подбородке. Некоторые наносят еще и третью точку, но это совсем не обязательно.

Высоту нижней трети лица или расстояние между нане­сенными точками измеряют шпателем, пластинкой базис­ного воска или специальными линейками, в том числе с упором для подбородка, или просто запи­сывают. Затем отмечают расстояние на 2-3 мм меньше изме­ренного, после чего вводят в рот восковой шаблон на верх­нюю челюсть с определенной протетической плоскостью и начинают припасовку нижнего окклюзионного валика. Обычно при этом отмечается контакт валиков только в бо­ковых отделах, поэтому с нижнего срезают воск шпателем или используют аппарат Найта. Нижний валик подрезают или наращивают до тех пор, пока высота между отмеченными точками будет меньше на 2-3 мм, чем при физиологическом покое. У хорошо припасованных валиков окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. Могут быть случаи неодновременного смыкания, то есть когда при закрывании рта валики сопри­касаются вначале, например, справа, а несколько позднее – слева. Объясняется это тем, что шаблон с одной стороны от­висает и между ним и слизистой альвеолярного отростка об­разуется щель, которая не видна. Для проверки между вали­ками можно вставить холодный шпатель; в случае, если они смыкаются плотно и в то же время лежат на альвеолярном отростке, ввести шпатель без усилия не удается. Если же ва­лик с одной стороны отвисает, то между их окклюзионными поверхностями при введении шпателя легко обнаруживает­ся щель.

Щечные поверхности валика должны лежать в одной плоскости. Ступенька может образоваться при различной ширине валиков вследствие прогенического со­отношения челюстей. Все замеченные недостатки устраня­ют только за счет нижнего валика, так как построенная протетическая плоскость на верхнем валике служит ориенти­ром для постановки зубов.

Правильность определения межальвеолярной высоты можно проверить разговорной пробой. Разговорная проба проводится следующим образом. Пациента просят произ­нести несколько букв или слогов (о, и, си, з, п, ф идр.) и следят при этом за степенью разобщения прикусных вали­ков. При нормальной высоте это разобщение достигает 5-6 мм. Если прикусные валики разобщаются бо­лее чем на 6 мм, следует думать о понижении высоты. Если щель менее 5 мм — о возможном увеличении межальвеоляр- ной высоты. Анатомо-физиологический метод определения высоты даст хорошие результаты. Однако и он имеет недо­статки. Дело в том, что величина щели между зубами в по­ложении физиологического покоя нижней челюсти у раз­личных субъектов индивидуальна. Поскольку это расстоя­ние у каждого больного измерить невозможно, пользуются средней величиной (2-3 мм), что не всегда может обеспе­чить хороший результат протезирования.

Определение центрального соотношения челюстей часто превращается в трудную задачу ввиду склонности больных, потерявших зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Для того чтобы установить ее в центральное положение, не следует просить пациента: «Закройте рот правильно». Ча­ще всего при этом получается обратное, потому что пациент не понимает, что от него требуют. Даже при наличии всех зу­бов при просьбе закрыть рот правильно, часто выдвигают нижнюю челюсть вперед или смещают ее в сторону.

Для установления нижней челюсти в положении цент­ральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напряга­ются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную по­верхность нижнего валика в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в сторону. После этого просят больного поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одно­временно сделать глотательное движение. Этот прием поч­ти всегда обеспечивает установку нижней челюсти в цент­ральной позиции. В некоторых руководствах по ортопеди­ческой стоматологии для этой цели рекомендуют на верх­нем восковом шаблоне по его заднему краю сделать холмик из воска, который пациенту и следует достать языком, прежде чем он проглотит слюну, закрывая рот. Когда он закрывает рот и прикусные вал и ки начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выво­дят, но так, чтобы они все время не порывали связи с угла­ми рта, раздвигая их. Закрывание рта с исполнением опи­санных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание. Терпе­ние в этом деле играет немалую роль.

2. Анатомо-физиологический метод определения межалвеолярной высоты

Центральное соотношение

А. И. Будовский
стоматолог-ортопед, частная практика (Санкт-Петербург)

Термин, плотно вошедший в российскую стоматологическую практику, на самом деле имеет множество недостатков. В первую очередь, смысловых. Трудно представить, вокруг какого центра крутится это соотношение. Во-вторых, чисто практических — ученые и врачи-стоматологи часто расходятся в понимании значения этого термина, по-разному фиксируют и, соответственно, дают разные определения.

Чтобы дать наиболее полную и точную формулировку, обратимся не к словарю стоматологических терминов, а попробуем выделить наиболее важные для практики элементы этого термина.

  1. Это статическое положение, регистрируется с медицинскими целями.
  2. Многократно воспроизводимое и стабильное.
  3. Положение, независимое от окклюзии.
  4. Сохраняется при начальном открывающем движении до момента смещения (трансляции) по скату суставного бугорка — чистая ротация.
  5. Анатомически характеризуется передневерхним положением мыщелков в суставе при минимальной активности жевательной мускулатуры.
  6. Определяется структурами здорового сустава.

При дисфункциях или патологии сустава регистрируют тоже ЦС, но в «больном» суставе. Потому этим положениям даны соответствующие названия (будут описаны ниже).
С изобретением первых артикуляторов появилась потребность точного переноса соотношения челюстей. Думаю, о проблеме ЦС у пациентов с полным зубным рядом в те времена просто не задумывались.

Но задачу «отправной точки» для протезирования, конечно, ставило лечение пациентов с нефиксированным прикусом. Еще Гизи (Alfred Gysi, 1907) c помощью записывающего устройства, принципиально похожего на нижнечелюстную дугу с цветными писчиками Кампиона (Georg Campion, 1905), нарисовал ход движения мыщелков, чтобы проанализировать верхнюю и нижнюю челюсти в центральном соотношении «in zentraler Relation».

Он создал свой артикулятор (Trubyte) с резцовой тарелкой и штифтом и артикулятор со средними углами наклона суставных путей (Simplex).

Регистрацию прикуса проводил с помощью внеротового приспособления и «лицевой дуги», ориентированной по Камперовской горизонтали. Также он описал «готическую дугу».

Макколлум (McCollum) в 1920-м, применяя инструментарий Гизи, определил ротационную ось и перенес челюстное соотношение в артикулятор. С помощью закрепленной на нижнюю челюсть дуги Сноу (Snow) Макколлум установил, что шарнирная ось в некой терминальной позиции terminalen Positionen была постоянной и воспроизводимой.

Вот как он определил ЦС: «…when both condyles are firmly seated in their most posterior positions in the glenoid fossae».

Дословно: «…если оба мыщелка крепко сидят в своей наиболее задней позиции в глено­идальной ямке».

За более чем 100-летнюю историю развития гнатологического направления в стоматологии было сделано и открыто очень многое. Но основные принципы были заложены еще вначале.

В этой связи, мягко говоря, странно звучат «нападки» на современных нам авторов, занимающихся данной проблематикой, а также заявления об отсутствии необходимости в аксиографии или индивидуализировании этих пациентов и т. д. и т. п.

Понятие «центральное» пришло к нам из прямого перевода английского термина centric relation.

Безусловно, понятие «центральное» соотносится в данном случае не со средней линией лица или понятием «медиальный» (от лат. medius — средний) в анатомии: расположенный ближе к срединной продольной плоскости тела.

Подразумевается, что мыщелки сустава позиционированы центрально в глено­идальных ямках при ЦС. Но более близкое, смысловое значение перевода термина «centric», на мой взгляд, лежит в описании процесса «центрирования», а не статического положения.

Также одна из причин описания положения мыщелков как «центрального» — то, что они располагаются относительно центральной части диска.

Для более наглядного представления о ЦС обратимся к анатомии здорового височнонижнечелюстного сустава.

Пространственное положение мыщелков во многом определяется анатомическими структурами сустава.

Обратите внимание на гистологические препараты суставов:

  1. Мыщелок.
  2. Диск.
  3. Гленоидальная ямка.
  4. Суставной бугорок.
  5. Биламинарная зона.
  6. Латеральная крыловидная мышца.
  7. Глазерова щель.
  8. Медиальный и латеральный полюсы головки мыщелка.
  9. Верхняя суставная камера (трансляция).
  10. Нижняя суставная камера (ротация).

Несмотря на ограниченное пространство, споров вокруг этого «поля битвы» достаточно много.

Наша задача — получить положение без смещения по суставной поверхности бугорка, т. е. мыщелки должны находиться у основания tuberculum glenoidalis:

  • Смещение вверх и вперед ограничено самой гленоидальной ямкой и диском, состоящим из плотной фиброзной ткани.
  • Медиально — есть 0,5—1,2 мм до височной кости.
  • Остается назад. Там у нас биламинарная зона — верхняя и нижняя пластинки. Содержит клетчатку, эластические волокна и венозное сплетение. И ограничивается постгленоидным бугорком чешуйчатой части височной кости.

Но это уже другое воспроизводимое положение — заднее положение нижней челюсти, не ЦС, а ЗП. Которое, в сущности, Макколлум и получил. Ему же нужна была отправная, воспроизводимая точка.

Челюсть в ЦС характеризуется возможностью вращения без смещения вперед по скату бугорка, но до определенного момента. ЦС сохраняется при начальном открывании рта (чистая ротация) приблизительно на 10—20 мм, при дальнейшем открывании мыщелок смещается вперед и вниз по скату суставного бугорка посредством латеральной крыловидной мышцы и Lig. Temporomandibulare.

Важным в понимании ЦС является его дифференцировка от других положений нижней челюсти.

Счет в суставе идет на миллиметры и их доли, однако при смещениях мы получаем не только различные дефиниции, но и различные окклюзионные взаимоотношения. Поэтому я так не люблю мануальные методики определения ЦС.

ЦС — нефорсированное положение, при определении подбородок контролируется врачом, а не направляется. При активном манипулировании можно получить смещение в ту или иную сторону. Часто дорзально в ЗП.

То же касается и методики Доусона. Это, скорее, нагрузочный тест (положительный, если возникает боль). Мы как бы вдавливаем мыщелки в верхнепереднее положение, приводя суставы к компрессии. Так как сильно сдавить диск довольно сложно, мы получим в целом точное ЦС.

Когда говорят о более дистальном верхнем положении мыщелков (до 1987 года использовалась эта устаревшая формулировка), имеется в виду все-таки ЗП.

На данный момент в большинстве определений ЦС говорится о передневерхнем положении. Но это положение определяется не местом расположения мыщелков, а в большей степени анатомией и положением самой гленоидальной ямки.

Обратите внимание, что на позицию мыщелков влияют форма и выраженность суставного бугорка.

Очень важным для определения ЦС является активность мускулатуры — она должна быть минимальна. В данном смысле нельзя путать ЦС с другим широко известным понятием — положение покоя. Положение покоя характеризуется расслаблением мышц, но при этом сохраняется их активность. Мышцы как бы уравновешиваются, но в формировании этого положения играет роль и гравитация (сила тяжести).

Поэтому мы часто говорим о высоте покоя, рот немного (2,7—5,6 до 7 мм) приоткрывается. При этом должна сохраняться мышечная активность, чтобы челюсть не отвисала. Наверное, существует еще одно положение — «положение удивления» и «крайнего удивления» в зависимости от степени отвисания челюсти.

Эта активность значительно выше, чем активность мускулатуры при «говорении», поэтому использовать высоту покоя для определения ЦС — ошибка. Также положение покоя — адаптируемая величина и ориентирование на нее при определении высоты прикуса может привести к ошибке.

Почему я часто повторяю: в здоровом суставе?

При изменениях в суставе, вызванных патологическим процессом, положение также будет отличаться от ЦС.

Адаптированное центрическое положение (Dawson 1995) — adapted centric posture. При смещении диска без репозиции в суставе может произойти функциональная адаптация посредством пролиферации биламинарной зоны.

Подобным образом адаптируется сустав и к допустимым компрессионным нагрузкам.

ЦС, находящееся «в беспорядке», — deranged referenz position (DRP) — при определении ЦС у пациентов с вывихом (при полном или частичном смещении диска с мыщелков).
Разбирая ЦС, необходимо упомянуть еще несколько понятий.

Long centric — «долгая центрика». Наряду с центрическим положением нижней челюсти в виде некой отправной точки (point centric) существует свободное пространство (Spielraum) для интеркуспидации (свободного перемещения бугорков при артикуляции). Это пространство позволяет избежать интерференций резцов при соскальзывании нижней челюсти вперед из ЦС в привычную окклюзию. Также существует латеральное свободное пространство (wide centric). Оба эти термина объединены под понятием freedom in centric. И составляют по Шулеру (Schuyler, 1969) 0,5—1 мм.

Power centric — «силовая центрика». Возникает при максимальном «кусании» (максимальной мышечной силе) пациентом. Не совпадает с ЦС, так как при максимальном смыкании мыщелки позиционируются краниальнее.

Подводя итог вышесказанному, ЦС можно определить следующим образом.

ЦС — многократно воспроизводимое, стабильное соотношение верхней и нижней челюстей безотносительно окклюзии, полученное с медицинскими целями путем нефорсированных контролируемых ротационных движений нижней челюсти без ее смещения. Характеризуется пространственным передневерхним положением мыщелков в здоровом суставе при минимальной активности жевательной мускулатуры.

ЦС — нефорсированное положение, при определении подбородок контролируется врачом, а не направляется. При активном манипулировании можно получить смещение в ту или иную сторону. Часто дорзально в ЗП.

Внеротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Внеротовой метод регистрации цент­рального соотношения челюстей (по Гит). Этот метод предложен в 1920х годах. После определения высоты нижнего от­дела лица и оформления окклюзионной плоскости в центре верхнего воскового валика укрепляют маленький штифт, вы­ходящий за пределы губ в направлении отвесно вниз. На нижнем валике укреп­ляют металлическую площадку, покры­тую тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности пластинки. Боль­ному предлагают делать боковые движе­ния челюстью до тех пор, пока он не уто­мится. На пластинке очерчивают угол Биомеханика нижней челюсти Таблица 6. Артикуля­ционные теории построения зубных рядов Теория Гизи Теория Monson Теория Ганау Теория балансирования Сферическая теория Основные положения Наклон суставного пути дает направление движению нижней челюсти, на которое влияют величина и форма суставного бугорка Сложные дви­жения нижней челюсти опре­деляются не суставными путями, а по­верхностями зубных бугров, которые дают направления этим движе­ниям Теория сходна с тео­рией Gusi. Он ана­лизирует систему артикуляции и осо­бенно подчеркивает различие между положением проте­зов в артикуляторе и во рту изза отсут­ствия упругости тка­ней Учитывает:

1) угол наклона сагитталь­ ного составного пути;

2) угол наклона сагитталь­ ного резцового пути;

3) угол наклона трансвер зального суставного пути;

4) угол наклона трансвер зального резцового пути;

5) угол наклона бугров ис­ кусственных зубов;

6) угол наклона окклюзи онных кривых;

7) направления окклю зионной плоскости Обеспечивает:

1) артикуляционные рав­ новесия в фазе жеватель­ ных движений (Gusi);

2) свободу движений (Hanau, Hyltebrandt);

3) фиксацию положения центральной окклюзии с одновременным получе­ нием функционального оттиска (Сапожников);

4) образование безбугор­ ковой жевательной поверхности (Сапожни­ ков) Определя­ющие факторы 1. Точное определение суставного пути.

2. Запись резцового пути.

3. Определение сагит­ тальной компенса­ ционной кривой.

4. Определение тран сверзальной компенса­ ционной кривой линии 1. Наклон суставно­ го пути.

2. Глубина компен­ сационной кривой.

3. Наклон ориенти­ ровочной плоско­ сти.

4. Наклон верхних резцов.

5. Высота бугров Глава 6. Понятие о стабильности протезов приблизительно в 120° (готический угол). Расположение штифта на вершине угла будет показывать центральное положе­ние нижней челюсти по отношению к верхней.

6.3. АППАРАТЫ, ВОСПРОИЗВОДЯЩИЕ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Разработка аппаратов, воспроизводя­щих движения нижней челюсти, было начато Эвансом (Evans) в 1840 г. Он сконструировал и запатентовал шар­нирный аппарат — окклюдатор, кото­рый делал возможным простейшие вос­произведения движения открывания и закрывания рта в сагиттальной плос­кости. Это приспособление, в силу сво­их технических особенностей, является лишь держателем моделей и не может воспроизводить всех динамических дви­жений нижней челюсти. С небольшими изменениями шарнирного механизма данные аппараты выпускаются и ныне (рис. 6.28).

В 1863 г. У.Бонвиль первым пытался имитировать с помощью специального устройства (рис. 6.29) собственно движе­ния челюсти. Став известным благодаря своим экспериментам, Бонвиль считает­ся основателем науки об артикуляции. Проведенные им измерения черепа по­казали закономерности в расстояниях между двумя суставными головками и резцовой точкой на нижней челюсти. Названный в честь него треугольник Бонвиля, показывал боковую длину в 10 см. Изза роста боковой длины у жи­вущих в настоящее время в Европе лю­дей боковая длина треугольника Бонви­ля увеличилась до 10,5—10,8 см. Даже се­годня при конструировании артикуляторов учитывают величины, упоминавшие­ся Бонвилем.

В 1886 г. Волкер настолько улучшил артикулятор, что стало возможным имитировать индивидуальные сагит­тальные и трансверзальные движения.

Впервые к устройству была предложена лицевая дуга. Значительным новшест­вом было индивидуальное измерение траекторий сочленений у пациента и пе­ренесение полученных величин на арти­кулятор.

Рис. 6.28. Окклюдатор Эванса.

Рис. 6.29. Устройство и треугольник Бонвиля.

Движения нижней челюсти происхо­дят в результате сложного комплексного взаимодействия жевательных мышц, ВНЧС и зубов, связанного в одно целое системой тройничного нерва. В течение длительного времени вопрос о значении каждого звена широко дискутировался. По данным литературы, среди авторов нет единого мнения о факторах, опреде­ляющих движения нижней челюсти. Од­ни авторы считают, что при движениях Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов Рис. 6.30. Артикулятор «GysiSymplex».

нижней челюсти ведущую роль играет височнонижнечелюстной сустав (Ме­нее B.C., 1932; Марей М.Р., Безуглый В.Д., 1966; Gysi, 1930). Другие утвер­ждают, что движения нижней челюсти направляются буграми и режущими кра­ями зубов обеих челюстей (Monson G., 1920; Paterson, 1960). Третьи (Spee R, 1890; Wallish W., 1938) доказывают, что движение нижней челюсти определяется как суставами, так и буграми и режущи­ми краями зубов обеих челюстей.

А.Гизи (1908) считал ведущим элемен­том зубочелюстнолицевой системы ви­сочнонижнечелюстной сустав, и в соот­ветствии с этим им был сконструирован так называемый суставной артикулятор «GysiSymplex» (рис. 6.30). Гизи считает­ся основателем классического учения об артикуляторах. Он сконструировал не­сколько артикуляторов со средним углом наклона линии сочленений 34° и управ­ляющим штифтом для фиксации высоты прикуса. Для своих устройств он изобрел различные лицевые дуги и сконструиро­вал анатомические зубы, подходящие для его правил постановки.

На современном уровне развития на­уки ведущим элементом зубочелюстнолицевой системы признана окклюзия зуб­ных рядов. Основываясь на этой концеп­ции, сейчас создаются так называемые скользящие артикуляторы со свободноподвижной осью суставных головок.

Все артикуляторы можно разделить на простые и универсальные.

В основу конструкции суставных меха­низмов простых артикуляторов положе­ны среднеанатомические показатели уг­лов суставных и резцовых путей. Недо­статком простых артикуляторов является их стандартность, т.е. невозможность ре­гулировки суставных путей, а также нали­чие резцовой площадки с фиксирован­ным среднестатистическим наклоном.

Биокопортомат. Определение жева­тельной траектории по Вустору показа­ло, что с помощью его так называемых носителей жевательной траектории дви­жения зубных рядов друг против друга можно осуществлять индивидуальную настройку артикулятора. Попытки ис­пользовать для полного протезирования этот способ привели к созданию биокопортомата Fa. Ivoclar — функциониру­ющего направляющего артикулятора.

Биокопортомат позволяет устанавли­вать зубы по биогенному образцу. Это оз­начает, что данное устройство в комби­нации с различными типами зубов (нор­мальный прикус, перекрестный прикус и глубокий прикус) делает возможным изготовление полного протеза по образ­цу существовавшего типа прикуса. Изго­товление полного протеза в биокопе должно начинаться с закрытого оттиска рта, который называется так потому, что он делается с беззубых верхней и нижней челюстей одновременно. Снятие таких оттисков осуществляется с помощью специальных ложек, которые одновре­менно позволяют определить предвари­тельное соотношение челюстей.

Основной деталью биокопортомата является крестообразный базовый уро­вень, благодаря которому в нижней час­ти устройства закрепляется модель ниж­ней челюсти с учетом параметров черепа. Относящиеся к системе боковые зубы настраиваются с установочной матри­цей. Ослабив находящийся в корпусе ус Глава 6. Понятие о стабильности протезов тройства крепящий винт, можно прове­рить функциональную способность бо­ковых зубов посредством поперечных движений.

Универсальные артикуляторы. Артикулятор — механический прибор, который с установленными в нем моделями фик­сирует взаимное расположение челюстей и позволяет имитировать движения ниж­ней челюсти пациента на рабочем столе зубного техника либо зубного врача.

По строению суставных механизмов артикуляторы можно разделить на среднеанатомические, отвечающие среднеанатомическим параметрам артикулиру­ющих поверхностей ВНЧС, полурегули­руемые, а также полностью регулируе­мые, позволяющие отображать индиви­дуальные особенности анатомического строения ВНЧС.

На рисунках показаны среднеанатомические артикуляторы «Протар3», «Стратос200» (рис. 6.31). Данные уст­ройства позволяют проводить индивиду­альную настройку с более точными, по­догнанными для конкретного пациента геометрическими величинами. Осущест­вляются индивидуальная регулировка сагиттального наклона суставного пути (с помощью градуированной шкалы), а также угла Беннетта для учета индиви­дуального бокового движения нижней челюсти на балансирующей стороне. Ис­пользуется движимый опорный резцо­вый штифт с миллиметровой шкалой в комбинации с заменимыми резцовыми тарелочками для опорного штифта. В полностью регулируемых устройствах принимается во внимание имеющееся латеральное движение; в них можно из­менять расстояние между суставными го­ловками с учетом параметров пациента (индивидуальное расстояние между кондилусами — ширина лица — расстояние от поверхности кожи до головок сочле­нений челюсти). В некоторых типах артикуляторов данный параметр может ре­гулироваться приблизительно по шири­не лица (в зависимости от формы лица: широкое, среднее или узкое).

Артикуляторы могут также различать­ся по способу строения суставных меха­низмов — арконовые (дуговые) и неарконовые (бездуговые).

Арконовые устройства. Под этим по­нимается способ изготовления, имити­рующий натуральную модель челюстных сочленений. В случае с арконовыми уст­ройствами имитация суставной головки находится в нижней раме артикулятора (нижняя челюсть), а имитация суставной впадины сочленения соединяется с верх­ней частью артикулятора (верхняя че­люсть).

Рис. 6.31. Арконовые артикуляторы «Протар » и «Стратос200».

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов Благодаря такому способу изготовле­ния арконовые устройства можно очень легко разбирать на верхнюю и нижнюю части. Возможность временного отделе­ния верхней части артикулятора от ниж­ней имеет определенные преимущества (см. рис. 6.31).

Неарконовые устройства — артикуляторы, у которых механическая направ­ляющая сочленения соединена с ниж­ней частью артикулятора. Механичес­кая направляющая сочленения обычно представляет собой расщепленную кон­струкцию, которая может настраивать­ся в зависимости от индивидуальной линии наклона сочленения при различ­ных углах (наклон к протетической плоскости или к франкфуртской гори­зонтальной плоскости). Кондилусы имеют форму шариков, расположенных на поперечной оси, которые соединены с верхней частью устройства. Преиму­ществом неарконовых устройств явля­ется возможность фиксации шариков сочленений при боковых движениях (рис. 6.32).

Универсальные артикуляторы допол­нены лицевой дугой. Это приспособле­ние позволяет перенести положение верхней челюсти из пространства лице­вого скелета и установить модели в про странстве между рамами артикулятора по индивидуальным параметрам паци­ента. «Протар7» среди универсальных артикуляторов позволяет имитировать движения нижней челюсти в наиболее полном объеме. Отличительной осо­бенностью строения его суставных ме­ханизмов является воспроизведение трансверзального суставного пути сус­тавной головкой на рабочей стороне благодаря вставке «ШтифтВинкель» (рис. 6.33). На балансирующей стороне строение суставных механизмов арти­кулятора «Протар7» позволяет воспро­изводить в трансверзальной плоскости движения Беннетта и начальный боко­вой сдвиг (ISS).

Универсальные артикуляторы (рис. 6.34) позволяют выполнять диагности­ческую и лечебную задачи. Диагностиче­ская задача заключается в выявлении на­рушений функциональной окклюзии, а лечебная — в устранении нарушений функциональной окклюзии с помощью терапевтических и ортопедических ме­тодов лечения. Среди таких артикулято­ров можно выделить «Протар9», кото­рый обеспечивает движения нижней че­люсти в положении передней, левой и правой боковой окклюзии, а также осуществляет положение ретрузии (см.

Рис. 6.32. Неаконовые артикуляторы «Баланс» и «Баланс де Люкс».

Глава 6. Понятие о стабильности протезов • i Рис. 6.33. Артикулятор «Протар7» и суставной механизм с вставкой «ШтифтВинкель».

рис. 6.35). Технические характеристики вставки PDR (Р — протрузия, D — дистракция, R — ретрузия) позволяют прово­дить дистракцию или разобщение между моделями верхней и нижней челюстей и планирование разобщающих релакса ционных шин в зависимости от клини­ческих задач.

Установить модели в пространство между рамами артикулятора можно с по­мощью лицевой дуги или балансира (фундаментные весы).

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Внеротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей

Окклюзия – это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Определение центральной окклюзии является одним из важных этапов протезирования при частичной потере зубов. Он состоит в определении взаимоотношений зубных рядов. Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеет высота нижнего отдела лица.

При имеющихся антагонистах высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами и ее необходимо только зарегистрировать.
При их потере она становится нефиксированной и ее необходимо определять.
При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения центральной окклюзии:

1) Зубы-антагонисты сохранились в трех функционально ориентированных группах зубов: в области передних и жевательных зубов с правой и левой сторон. Высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества окклюзионных контактов, регистрируют силиконовыми массами, не прибегая к изготовлению восковых окклюзионных валиков.
2) Зубы-антагонисты имеются, но они расположены только в двух функционально ориентированных группах (переднем и боковом отделах или только в боковых отделах справа или слева). В данном случае сопоставить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью окклюзионных восковых валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионного валика нижней челюсти к верхней челюсти.
3) Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (окклюзии зубов не наблюдается). В этом случае речь идет о центральном соотношении челюстей.
Она складывается из нескольких этапов:
– формирования протетической плоскости;
– определения высоты нижнего отдела лица;
– фиксации мезиодистального соотношения челюстей.
Для фиксации центрального соотношения челюстей во 2-м и 3-м случаях необходимо изготовление восковых (лучше пластмассовых) базисов с окклюзионными восковыми валиками.

Существуют следующие методы установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии:

Функциональный метод – для установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижних зубов или восковой валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого нёба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда устраняет рефлекторное выдвижение нижней челюсти вперед. Когда пациент закрывает рот и прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание зубных рядов.

Инструментальный метод предусматривает использование устройства, записывающего движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Положение центральной окклюзии соответствует вершине “готического угла”, образующегося при записи латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти. При частичном отсутствии зубов этот метод применяется редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти давлением руки врача на подбородок пациента для совпадения. В тяжелых клинических случаях так же возможно применение диагностической системы К7, данное диагностическое оборудование используется для анализа состояния жевательных мышц и траектории движения нижней челюсти, оценки шумов, возникающих в височно-нижнечелюстном суставе при движении нижней челюсти.

При значительном отсутствии зубов, а главное – при отсутствии пар антагонистов формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух специальных линеек. Окклюзионная поверхность должна проходить во фронтальной плоскости параллельно зрачковой линии, в боковых отделах – параллельно носоушной линии. По высоте плоскость окклюзионного воскового валика должна соответствовать линии смыкания губ. После определения высоты нижнего отдела лица припасовывают нижний восковой валик к верхнему. Валики должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, а их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта восковые валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах, а восковые базисы плотно прилегают к поверхности слизистой оболочки. Все исправления проводят только на валике той челюсти, где сохранилось наименьшее число зубов (добавляют воск или снимают его излишки с помощью разогретого шпателя).

Существует несколько методов определения высоты нижнего отдела лица.

Анатомический – основан на изучении конфигурации лица.

Антропометрический – основан на данных о пропорциях отдельных частей лица.

• Анатомо-физиологический метод основан на определении состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти, такого положения нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура находится в состоянии минимального напряжения (тонуса), губы касаются друг друга на всем протяжении свободно, без напряжения, углы рта слегка приподняты, носогубные и подбородочная складки ясно выражены, зубные ряды разомкнуты (межокклюзионный промежуток в среднем 2-4 мм), головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка.
При отсутствии передней группы зубов необходимо нанести следующие ориентиры:

линию косметического центра (среднюю линию) – для постановки центральных резцов;

линию клыков – проводится перпендикуляр от крыльев носа на вестибулярную поверхность окклюзионного валика; эта линия определяет ширину передних зубов до середины клыка;

линию улыбки – для определения высоты передних зубов; должна при улыбке пациента располагаться чуть выше линии шеек зубов.

Восковые валики извлекают из полости рта, охлаждают, разъединяют, убирают излишки воска, складывают по образовавшимся бороздкам и выступам.

После определения центральной окклюзии или центрального соотношения скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в артикулятор (окклюдатор).

Выполнил врач стоматолог ортопед Елисеев С.М.

линию улыбки – для определения высоты передних зубов; должна при улыбке пациента располагаться чуть выше линии шеек зубов.

Фиксация центрального соотношения челюстей

Определение и фиксация центрального соотношения челюстей часто представляет собой трудную задачу ввиду склонности пациентов, потерявших зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Для того чтобы установить ее в центральное положение, не следует просить пациента: «Закройте рот правильно». Чаще всего при этом получается обратное, так как пациент не понимает, что от него требуется. Даже при наличии всех зубов при просьбе закрыть рот правильно пациенты часто выдвигают нижнюю челюсть вперед или смещают ее в сторону. Для установления нижней челюсти в положении центральной окклюзии голову пациента несколько запрокидывают. При этом шейные мышцы слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти. Затем кладут указательные пальцы на окклюзионную поверхность нижнего валика в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в сторону. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого нёба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда обеспечивает установку нижней челюсти в центральной позиции. В некоторых руководствах по ортопедической стоматологии для этой цели рекомендуют сделать на верхнем восковом шаблоне по его заднему краю холмик из воска, который пациенту и следует достать языком, прежде чем проглотить слюну, закрывая рот (рис. 6.59). Когда он закрывает рот и прикусные валики начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят, но так, чтобы пальцы не теряли связи с углами рта, раздвигая их. Закрыть рот, выполняя описанные манипуляции, следует несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание. Терпение в этом деле играет немаловажную роль.

Рис. 6.59. Верхний восковой шаблон с холмиком из воска

Рис. 6.60. Внутриротовая фиксация центрального соотношения челюстей

Для фиксации мезиодистального соотношения челюстей на верхнем валике в области жевательных зубов делают треугольные насечки. На нижнем валике снимают 1-2 мм воска, укладывают на жевательную поверхность мягкую восковую пластинку и фиксируют ее горячим шпателем к валику. Вводят шаблоны в полость рта пациента, он смыкает челюсти в положении центральной окклюзии и некоторое время находится в этом положении. После завершения определения центрального соотношения восковые шаблоны в склеенном состоянии выводят из полости рта и устанавливают на моделях для загипсовки в окклюдатор или артикулятор.

Суть внутриротового метода фиксации центрального соотношения челюстей, разработанного Б.Т. Черных и С.И. Хмелевским, заключается в том, что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют регистрирующие пластинки. На верхней металлической пластинке укреплен штифт, а нижняя покрыта тонким слоем воска.

При различных движениях нижней челюсти на нижней пластинке, покрытой воском, очерчивается ясно выраженный угол, в области вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей (рис. 6.60).

Далее поверх нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с углублениями, совмещая одно из углублений с вершиной угла, и приливают ее воском. Пациенту вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, закрепляют базисы по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей. Затем следует нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних передних зубов (рис. 6.61). Зубной техник выбирает размер зубов по этим линиям.

На верхний валик необходимо нанести срединную линию, линии клыков и улыбки (рис. 6.62). Срединную линию проводят вертикально как продолжение срединной линии лица, делящей подносовой желобок верхней губы на равные части. Ее нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена. Точка пересечения срединной линии с протетической плоскостью – место расположения мезиальных углов центральных резцов. Линия клыка, проходящая по его бугру, опускается от

Рис. 6.61. Ориентировочные линии для постановки шести верхних передних зубов

Рис. 6.62. Ориентировочные линии, нанесенные на модели: 1 – срединная линия; 2 – линии клыков; 3 – линия улыбки наружного крыла носа и делит клык пополам, т.е. между срединной линиеи и линиеи клыка с каждой стороны располагается по 2,5 зуба (см. рис. 6.61). Линию, идущую горизонтально, проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке, и она является примерным ориентиром высоты зубов.

Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии. При такой расстановке искусственных зубов во время улыбки не будут видны их шейки и искусственная десна. Соединенные восковые базисы с окклюзионными валиками выводят изо рта, накладывают на гипсовые модели, которые скрепляют спичками или связывают восковыми полосками, и отправляют в зуботехническую лабораторию для постановки зубов.

Рис. 6.61. Ориентировочные линии для постановки шести верхних передних зубов

Методы определения центрального соотношения челюстей Доцент Лосев К. В. ЧУВАШСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И. Н. УЛЬЯНОВА. – презентация

Презентация была опубликована 7 лет назад пользователемgendocs.ru

1 Методы определения центрального соотношения челюстей Доцент Лосев К. В. ЧУВАШСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И. Н. УЛЬЯНОВА

XI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум – 2019

Актуальность: В ортопедической стоматологии важнейшей задачей является правильное определению центрального соотношения челюстей. Практический программа опыт программа специалистов программа показал, программа что программа комплексные программа работы программа в программа ротовой полости, программа направленные программа на программа увеличение программа высоты программа окклюзии, программа лучше программа проводить программа на программа основании центрального соотношения [2].

Внеротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей

Окклюзия – это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Определение центральной окклюзии является одним из важных этапов протезирования при частичной потере зубов. Он состоит в определении взаимоотношений зубных рядов. Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеет высота нижнего отдела лица.

При имеющихся антагонистах высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами и ее необходимо только зарегистрировать.
При их потере она становится нефиксированной и ее необходимо определять.
При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения центральной окклюзии:

1) Зубы-антагонисты сохранились в трех функционально ориентированных группах зубов: в области передних и жевательных зубов с правой и левой сторон. Высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества окклюзионных контактов, регистрируют силиконовыми массами, не прибегая к изготовлению восковых окклюзионных валиков.
2) Зубы-антагонисты имеются, но они расположены только в двух функционально ориентированных группах (переднем и боковом отделах или только в боковых отделах справа или слева). В данном случае сопоставить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью окклюзионных восковых валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионного валика нижней челюсти к верхней челюсти.
3) Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (окклюзии зубов не наблюдается). В этом случае речь идет о центральном соотношении челюстей.
Она складывается из нескольких этапов:
– формирования протетической плоскости;
– определения высоты нижнего отдела лица;
– фиксации мезиодистального соотношения челюстей.
Для фиксации центрального соотношения челюстей во 2-м и 3-м случаях необходимо изготовление восковых (лучше пластмассовых) базисов с окклюзионными восковыми валиками.

Существуют следующие методы установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии:

Функциональный метод – для установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижних зубов или восковой валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого нёба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда устраняет рефлекторное выдвижение нижней челюсти вперед. Когда пациент закрывает рот и прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание зубных рядов.

Инструментальный метод предусматривает использование устройства, записывающего движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Положение центральной окклюзии соответствует вершине “готического угла”, образующегося при записи латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти. При частичном отсутствии зубов этот метод применяется редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти давлением руки врача на подбородок пациента для совпадения. В тяжелых клинических случаях так же возможно применение диагностической системы К7, данное диагностическое оборудование используется для анализа состояния жевательных мышц и траектории движения нижней челюсти, оценки шумов, возникающих в височно-нижнечелюстном суставе при движении нижней челюсти.

При значительном отсутствии зубов, а главное – при отсутствии пар антагонистов формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух специальных линеек. Окклюзионная поверхность должна проходить во фронтальной плоскости параллельно зрачковой линии, в боковых отделах – параллельно носоушной линии. По высоте плоскость окклюзионного воскового валика должна соответствовать линии смыкания губ. После определения высоты нижнего отдела лица припасовывают нижний восковой валик к верхнему. Валики должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, а их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта восковые валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах, а восковые базисы плотно прилегают к поверхности слизистой оболочки. Все исправления проводят только на валике той челюсти, где сохранилось наименьшее число зубов (добавляют воск или снимают его излишки с помощью разогретого шпателя).

Существует несколько методов определения высоты нижнего отдела лица.

Анатомический – основан на изучении конфигурации лица.

Антропометрический – основан на данных о пропорциях отдельных частей лица.

• Анатомо-физиологический метод основан на определении состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти, такого положения нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура находится в состоянии минимального напряжения (тонуса), губы касаются друг друга на всем протяжении свободно, без напряжения, углы рта слегка приподняты, носогубные и подбородочная складки ясно выражены, зубные ряды разомкнуты (межокклюзионный промежуток в среднем 2-4 мм), головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка.
При отсутствии передней группы зубов необходимо нанести следующие ориентиры:

линию косметического центра (среднюю линию) – для постановки центральных резцов;

линию клыков – проводится перпендикуляр от крыльев носа на вестибулярную поверхность окклюзионного валика; эта линия определяет ширину передних зубов до середины клыка;

линию улыбки – для определения высоты передних зубов; должна при улыбке пациента располагаться чуть выше линии шеек зубов.

Восковые валики извлекают из полости рта, охлаждают, разъединяют, убирают излишки воска, складывают по образовавшимся бороздкам и выступам.

После определения центральной окклюзии или центрального соотношения скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в артикулятор (окклюдатор).

Выполнил врач стоматолог ортопед Елисеев С.М.

После определения центральной окклюзии или центрального соотношения скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в артикулятор (окклюдатор).

Определение центрального соотношения по П. Доусону

Перевод главы «Определение центрального соотношения» из книги П. Доусона

Определение центрального соотношения

Пока позиция и состояние ВНЧС точно не определено, правильное соотношение верхней и нижней челюсти не может быть проверено и корректный анализ окклюзии невозможен.

Определение центрального соотношения.
Несмотря на то, что центральное соотношение (ЦС) это физиологическая позиция, будет не точным использовать неконтролируемое смыкание зубов для определения соотношения верхней и нижней челюстей. Дело в том, что при неконтролируемом смыкании мыщелки не всегда встают в ЦС. Неуправляемое смыкание имеет тенденцию к смыканию в максимальной межбугорковой позиции. Такой тип смыкания приведет нас к «привычной окклюзии» Неконтролируемое смыкание также имеет зависимость от мышечных расстройств, возникающих при окклюзионных помехах. Таким образом, имеется необходимость в контролируемой технике определения ЦС.
Целью манипуляции не является насильно поставить челюсть в ЦС. Под давлением на челюсть мыщелки скорее всего встанут в неправильное положение. При наиболее распространенной технике надавливания на подбородок имеется четкая тенденция к смещению нижней челюсти назад, что заставляет мыщелки занять заднюю позицию и ниже требуемой.
Очень важно провести нагрузочный тест, чтобы убедиться, что мыщелки могут воспринимать сильное давление без признаков дискомфорта.

Это требует практической методики передать давление на мыщелки в верхнее-переднем направлении. Как обсуждалось ранее, билатеральная манипулирование может быть воспроизведено точнее, чем другие методы. Не менее семи опубликованных исследований это подтверждают.
Манипуляции для нахождения и распознавания адаптированной центральной позиции идентичны манипуляциям для определения ЦС. Сведения о том, что ВНЧС может быть адаптирован к деформации можно получить , ориентируясь на историю болезни, доплерографию, изучение признаков и симптомов, но обязательно не должно быть дискомфорта, когда адаптированный сустав подвергается нагрузочному тесту.

Процедура. Используя бимануальное манипулирование найдите у пациента центральное соотношение или адаптированное центральное положение.

Шаг 1. Откиньте спинку кресла назад, придав пациенту лежачее положение. Спина пациента должна быть расслаблена. Оператору удобно выполнять процедуру в сидячем положении. Направьте подбородок пациента вверх, поместив пальцы на нижнюю челюсть, предупреждая тенденцию многих пациентов к протрузии.
Шаг 2. Стабилизируйте голову пациента. Поместите пациента на такой уровень, чтобы Вы могли зажать его голову между своим предплечьем и грудной клеткой. Многие стоматологи находят для себя более удобным упирать верх головы пациента в центр своего живота. Недостатком такой позиции является тенденция к смещению нижней челюсти пациента назад. Так же при таком положении хуже виден рот пациента и имеются неудобства для пациента при работе в четыре руки. Тем не менее, такая позиция может успешно применяться на практике

Какая бы методика не использовалась, важно, чтобы голова пациента была хорошо зафиксирована и не двигалась при манипулировании нежней челюстью. Подвижность головы – наиболее распространенная ошибка.
Шаг 3. Когда голова пациента стабилизирована, снова поднимите подбородок слегка вытянув шею. Убедитесь, что положение пациента позволяет Вам удобно сидеть, при этом Ваше предплечье должно быть параллельно полу.

Шаг 4. Аккуратно поместите по четыре пальца каждой руки на обе нижние границы тела нижней челюсти. Мизинец должен быть помещен немного за углом челюсти. Подушечки пальцев должны располагаться в один ряд, как будто Вы собираетесь приподнять голову. Держите пальцы сведенными вместе.
Шаг 5. Сведите большие пальцы обеих рук так, чтобы образовалась дуга в виде буквы С. Большие пальцы поместите на выемку, расположенную над подбородочным симфизисом. Не оказывайте никакого давления, движение должно быть мягким.
Убедитесь, что пальцы размещены правильно позиционированы. Частая ошибка заключается в слишком переднем размещении подушечек. Пальцы не должны выходить вперед за воображаемую границу, разделяющую тело нижней челюсти пополам на переднюю и заднюю половину (см.рисунок). Не размещайте пальцы кпереди от этой границы. Держите пальцы соединенными вместе, ограничиваясь задней половиной, там где пальпируется жевательная мышца.

Шаг 6. Медленными, мягкими движениями направляйте челюсти, покачивая ее , закрывая и открывая рот. Такое покачивание как правило устанавливает челюсти в ЦС, если не прилагать чрезмерного усилия. Усилие, приложенное до того, как мыщелки полностью встанут на место, встретит сопротивление латеральной крыловидной мышцы., которая сократится в ответ на растяжение. Если мышца все таки сократится, то поставить мыщелка в требуемое положение будет крайне трудно. Ключ к проблеме лежит через деликатность. Не должно быть никакого давления и толкания, это только активирует ответную реакцию. Используйте медленные раскачивающие движению, так чтобы мышцы не получили стимула к сокращению.
Цель этого этапа – деактивация мышц. Помните, что в действительности мы всего лишь позволяем мыщелкам встать в удобное физиологическое положение – правильно встать в суставной ямке. Во время раскачивания необязательно широко открывать рот. Достаточно люфта в один-два миллиметра. Не позволяйте зубам соприкасаться.
Если пациент даже при аккуратных манипуляциях сопротивляется, удерживая челюсть в протрузии, ослабьте давление рук и попросите пациента открыть и закрыть рот. В момент закрывания челюсть обычно автоматически задвигается назад. Просто сопроводите руками собственное движение челюсти в нужное положение ретрузии и удерживайте ее так для перехода к следующему шагу.

Шаг 7. Когда нижняя челюсть свободно раскачивается и видно , что мыщелки сели в их принимающее ложе, опытные клиницисты считают, что нижняя челюсть находится в ЦС.
Ключевой момент.
Не важно как твердо установились мыщелки и как свободно раскачивается челюсть. Вы не можете утверждать, что мыщелки в ЦС только по ощущениям. ЦС должно быть подтверждено нагрузочным тестом.
Мы не знаем более точных клинических тестов на определение ЦС, чем нагрузочный тест. Мы не принимаем как точную ЦС, зарегистрированную без нагрузочного теста. Однако начинать нагрузочный тест нужно с мягкого усилия. Резкое усилие в момент разобщения зубов может травмировать задисковые ткани, если диск смещен, и вызвать значительную боль. Это же относится и к патологическим интракапсулярным состояниям и травматическому отеку.

Позиция каждого мыщелка должна быть проверена посредствам приложения значительного давления вверх пальцами, расположенными на задней половине нижней челюсти и вниз – большими пальцами, расположенными в области ямки над подбородочным симфизисом. Поэтому всегда начинайте с мягкого давления. Если не возникает дискомфорта, то можете увеличивать силу давления. В правильной позиции к мыщелкам можно приложить очень большое давление, при этом они будут свободно вращаться на шарнирной оси.
Убедитесь, что направление нагрузки от Ваших пальцев соответствует вектору давления жевательных мышц, оказывая давление мыщелками в верхнее-переднем направлении на основание суставного бугорка. Это невозможно выполнить, если пальцы расположены на теле нижней челюсти слишком кпереди. Это частая ошибка.
В этот момент нужно поинтересоваться у пациента, чувствует ли он напряженность в суставах. Хорошая идея – дотронуться пальцем до кожи в проекции ВНЧС, чтобы пациент понял, где находится сустав до начала процедуры.
Ключевой момент.
Если есть признаки напряженности или натянутости в любом из суставов, мы не можем принять положение челюстей как ЦС. Вы должны спрашивать пациента.

Если мыщелки в правильной позиции, то никаких ощущений натянутости и напряженности не будет, даже если приложить очень сильное давление.
Если ЦС не может быть определено, необходимо провести протокол дифференциальной диагностики, чтобы определить, в чем проблема.
Если ЦС определено, что необходимо, не снимая нагрузку с мыщелков вращать челюсть на шарнирной оси до появления первого контакта антагонирующих зубов. В этой точке взаимоотношение между ВНЧС и окклюзией может быть изучено.
После определение ЦС или адаптированной центральной позиции изготавливают межокклюзионный прикусной регистрат для гипсовки моделей в правильном взаимном положении. Во время получения прикусного регистрата мыщелки необходимо удерживать под давлением в правильном положении.
Действительно ли ЦС воспроизводимо?
Если имеется ясное понимание всех факторов, относящихся к окклюзии, то определение ЦС становится процедурой, воспроизводимой с высокой степенью точности. Неточности в определении ЦС обычно возникают у стоматологов, не имеющих ясного представления об анатомии и ВНЧС.
ЦС может точно определено, потому что мыщелки через принимающее ложе дисков плотно упираются в костную ткань. Только когда мыщелки достигают костного упора, нижняя часть латеральной крыловидной мышцы расслабляется. Это ключевой момент в мышечной координации при нормальной функции. Стоматологи, отчетливо воспринимающие эту концепцию, быстро овладевают методикой направления нижней челюсти в ЦС и понимают, когда они правильно спозиционировали мыщелки.
Почему используется билатеральное манипулирование?
Билатеральное манипулирование это не только способ поставить челюсть в ЦС. В наших исследованиях, проведенных более чем с 3000 стоматологов, опледеляющих ЦС, мы обнаружили, что данный метод на практике является очень точным и воспроизводимым. Это подтверждают и некоторые университетские исследования. Таким образом, основная причина применения метола билатерального манипулирования – точность.

Бимануальное манипулирование устанавливает мыщелково-дисковый комплекс в наиболее физиологическое положение.
Gilboe изучал мыщелково-дисковое расположение в внчс, используя томографию сустава. Он сравнивал идеальную позицию внчс с позициями, полученными различными методами регистрации ЦС. Он отметил, что билатеральная техника хорошо работает даже при немного смещенных суставных дисках, тогда как надавливание на подбородок смещает диск вперед. Gilboe показал, что бимануальная техника способна поставить мыщелки в правильную позицию при условии если дистопия суставного диска не выражена в высокой степени.

Билатеральное манипулирование предназначено для наиболее верхнего позиционирования мыщелково-дискового комплекса. Williamson используя ламинографическое исследование подтвердил эту концепцию.
Метод позволяет быстро установить:
1 Правильность позиционирования
2 Выверенность мыщелково-дискового комплекса
3 Целостность суставных поверхностей.
Это неоспоримые преимущества билатеральной техники перед другими методами позиционирования челюстей. Возможность оказывать давление на мыщелки в верхнем направлении во время разобщения зубов – ключ к пониманию приемлемости позиционирования суставной головки. Тук же это важный диагностический шаг в выявлении имеющихся внутрикапсульных патологий.

Билатеральное манипулирование – быстрая и точная методика. Определение ЦС занимает всего несколько секунд при определенном уровне мастерства. Определение ЦС это рутинная процедура, необходимая при проведении многих стоматологических вмешательствах. Овладев бимануальным манипулированием оператор сможет каждый раз легко контролировать положение мыщелков и достигать ЦС. В большинстве случаев эта техника позволяет отказаться от использования прикусной плоскости и премедикации для снятия мышечного напряжения.

Это требует практической методики передать давление на мыщелки в верхнее-переднем направлении. Как обсуждалось ранее, билатеральная манипулирование может быть воспроизведено точнее, чем другие методы. Не менее семи опубликованных исследований это подтверждают.
Манипуляции для нахождения и распознавания адаптированной центральной позиции идентичны манипуляциям для определения ЦС. Сведения о том, что ВНЧС может быть адаптирован к деформации можно получить , ориентируясь на историю болезни, доплерографию, изучение признаков и симптомов, но обязательно не должно быть дискомфорта, когда адаптированный сустав подвергается нагрузочному тесту.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

По степени трудности определения центрального соотношения челюстей различают четыре группы зубных рядов. В первую группу входят зубные ряды, имеющие большое число антагонирующих зубов справа и слева. Их гипсовые модели могут быть легко составлены в положение центральной окклюзии без применения восковых шаблонов с прикусными валиками. В эту группу можно включить интактные зубные ряды; зубные ряды, имеющие симметричные дефекты справа и слева при отсутствии одного—двух зубов; и, наконец, зубные ряды с большим числом дефектов в разных отделах, но сохраняющие вполне достаточно зубов-антагонистов для точного установления моделей в положение центральной окклюзии. В последнем случае, по нашему мнению, требуется внимательная оценка; более того, мы считаем целесообразным в этой ситуации во избежание возможных ошибок определять центральное соотношение челюстей с помощью прикусных валиков.

Ко второй группе относятся зубные ряды, в которых сохранилась часть зубов-антагонистов, однако количество таких зубов и их топография не позволяют составить гипсовые модели в положение центральной окклюзии без применения восковых шаблонов с прикусными валиками. В этой группе, как и в первой, имеет место фиксированная межальвеолярная высота.

В третью группу входят зубные ряды, в которых нет ни одной пары зубов-антагонистов. Прикус в этом случае обозначается как нефиксированный, поскольку межальвеолярное расстояние не удерживается зубами-антагонистами.В четвертую группу обычно включают беззубые челюсти.

Группы дефектов зубных рядов» различаемые при определении центральной окклюзии: а, а — первая группа, т. е. имеется не менее 3—4 пар антагонистов, расположенных в трех пунктах; б – вторая группа; в — третья группа; г – четвертая группа.

Таким образом, по мере потери зубов сначала утрачивается привычная центральная окклюзия, а затем, с потерей последней пары антагонистов, исчезает и фиксированное межальвеолярное расстояние. Наибольшие трудности наблюдаются именно в последнем случае, когда требуется полное восстановление центрального соотношения челюстей.

Для этого используют восковые шаблоны с прикусными или, как их иногда называют, окклюзионными валиками. На гипсовых моделях по границам, обозначенным химическим карандашом, из зуботехнического воска изготавливают сначала шаблоны, или базисы. В области дефектов зубных рядов устанавливают валики, ширина которых в боковых отделах должна быть не более 1—1,2 см, а в области передних зубов — 0,6— 0,8 см. Высота валиков должна быть больше высоты зубов на 1 —2 мм, а их окклюзионная поверхность формируется примерно по ходу окклюзионной плоскости всего зубного ряда.

При фиксированном прикусе и наличии антагонистов у окклюзионного валика центральную окклюзию определяют следующим образом. Восковые шаблоны с прикусными валиками обрабатывают спиртом, ополаскивают в холодной воде, вводят в рот и просят больного медленно сомкнуть зубы. Если валики мешают смыканию зубов-антагонистов, определяют величину разобщения зубов и примерно на столько же срезают воск. Если при смыкании зубов валики оказываются разобщенными, то на них, наоборот, наслаивают воск до тех пор, пока зубы и валики не будут находиться в контакте. Положение центральной окклюзии оценивают по характеру смыкания зубов, типичному для каждого вида прикуса. Для точного установления нижней челюсти в центральное соотношение применяют специальные функциональные пробы. Наилучшие результаты получаются при глотании. Однако у некоторых больных с беспокойным поведением полезно подстраховать эту пробу следующим образом. Перед тем как попросить больного совершить глотательное движение, необходимо добиться расслабления мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Для этого больного просят несколько раз открыть и закрыть рот, максимально расслабив мышцы. В момент закрывания нижняя челюсть должна легко смещаться, а зубы — устанавливаться точно в положение центральной окклюзии. После предварительной тренировки и достижения привычного смыкания на окклюзионные валики кладут полоски воска, приклеивают их к валику и разогревают горячим зуботехническим шпателем. Восковые валики с базисами вводят в полость рта и просят больного сомкнуть зубы так же, как и во время тренировки, т.е. мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, должны быть расслаблены, а в конечной фазе закрывания больной должен совершить глотательное движение. На размягченной поверхности воска получают отпечатки зубов противоположной челюсти, которые служат ориентиром для установления гипсовых моделей в положение центральной окклюзии.

Если антагонистами являются окклюзионные валики верхней и нижней челюстей, сначала следует добиться одновременного смыкания зубов и валиков, предварительно срезая или наслаивая воск. Необходимо обратить внимание на расположение окклюзионной плоскости валиков. Она должна совпадать с окклюзионной плоскостью зубных рядов или быть их продолжением. Окклюзионная плоскость валиков является ориентиром при моделировании поверхности смыкания протезов. После определения высоты валиков на окклюзионной поверхности верхнего валика делают нарезки клиновидной формы под углом друг к другу. С нижнего валика срезают тонкий слой воска и на его место приклеивают новую, предварительно разогретую полоску. Больного просят сомкнуть зубы, контролируя точность установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии. Разогретый воск нижнего валика заполняет нарезки на верхнем и приобретает вид выступов клиновидной формы. Валики выводят из полости рта, охлаждают, оценивают четкость полученных отпечатков и снова вводят в рот для контрольной проверки точности определения центрального соотношения челюстей. Если выступы входят в клиновидные вырезки, а признаки смыкания зубов соответствуют положению центральной окклюзии, следовательно, клинический прием удовлетворяет всем необходимым требованиям. Убедившись в этом, врач выводит валики из полости рта, охлаждает и устанавливает на модели. Перед гипсовкой в артикуляторе модели составляют в положении центральной окклюзии и сравнивают полученное соотношение с характером смыкания зубов в полости рта. Еще раз убедившись в точности проведенных манипуляций, модели фиксируют в артикуляторе.

Наибольшие трудности возникают при определении центрального соотношения при нефиксированном прикусе или наличии признаков уменьшения межальвеолярной высоты при фиксированном прикусе. Кроме определения центральной окклюзии здесь требуется точная регистрация межальвеолярного расстояния. Это осуществляется с помощью специальных функциональных проб. Определить положение нижней челюсти в состоянии покоя можно разными способами: оценкой выражения лица при определенном положении нижней челюсти относительно верхней, выполнением разговорной пробы, сочетанием этих проб (анатомо-функциональный способ) или выполнением пробы Кемени. Последняя заключается в следующем. Больного просят сначала широко открыть рот, а затем медленно закрывать его до легкого соприкосновения губ. В этом положении измеряют высоту нижней трети лица. Она, как правило, больше искомого межальвеолярного расстояния в среднем на 2—3 мм. Вся последующая работа должна быть направлена на коррекцию окклюзионных валиков до получения высоты нижней трети лица на 2—3 мм меньше, чем высота ее при покое нижней челюсти. Наши клинические наблюдения подтвердили высокую точность пробы Кемени.

Полезной, на наш взгляд, является и методика Г.Л.Саввиди (1990), основанная на рефлекторном сокращении жевательных мышц при смыкании зубов в положении центральной окклюзии. Методика заключается в следующем.

Подогнанные с помощью анатомо-функционального метода окклюзионные валики должны плотно смыкаться в положении центральной окклюзии. На верхних валиках делают клиновидные вырезки, окклюзионную поверхность нижнего не срезают, а равномерно размягчают горячим шпателем. Затем валик слегка сдавливают пальцами с боковых поверхностей для небольшого увеличения (в пределах 1—2 мм) его высоты. Валики вводят в полость рта и просят больного закрыть рот и совершить при этом глотательное движение.

Отпечатки зубов-антагонистов или клиновидных вырезок будут получены на нижнем валике на определенном расстоянии от нижней челюсти до верхней, которое и соответствует межальвеолярному расстоянию во время привычного акта глотания. Клиническая апробация этого метода позволяет говорить о его высокой точности в сравнении с другими. Модели, составленные в центральной окклюзии, фиксируют в артикуляторе. Получив представление о характере смыкания зубных рядов и соотношения челюстей, переходят к дальнейшему изготовлению дугового протеза.

Группы дефектов зубных рядов» различаемые при определении центральной окклюзии: а, а — первая группа, т. е. имеется не менее 3—4 пар антагонистов, расположенных в трех пунктах; б – вторая группа; в — третья группа; г – четвертая группа.

Приемы для правильности постановки нижней челюсти

Правильное позиционирование челюсти пациента в положении центральной окклюзии предполагает применение двух методов постановки: функционального и инструментального.

Основное условие корректной постановки – миорелаксация мышц челюсти.


Процедура включает в себя следующие шаги:

Читайте также:  Ребенку удалили зуб. Что будет с прикусом?
Добавить комментарий