Признаки ретрогнатии и способы ее коррекции

Ретрогнатия нижней челюсти — описание и способы ее коррекции

В медицине существует множество различных патологий развития и роста челюсти и зубов. Одно из таких серьезных нарушений называется ретрогнатией. Заключается оно в неправильном расположении челюстей относительно друг друга — чаще всего нижняя челюсть как бы отодвинута назад, но бывают и другие вариации. Общий вид лица при этом значительно деформирован, а нарушение прикуса относят ко второму классу.

Врожденные факторы возникновения этого заболевания могут быть следующими:

Диагностика

Диагностические мероприятия позволяющие установить развитие данной патологии, основаны на визуальном осмотре и проведении рентгенологического обследования.

Рентгенография при верхней аномалии будет указывать на смещение верхнечелюстного комплекса, увеличение угла нижней челюсти и отклонение лицевых пропорций.

На снимках при нижней форме ретрогнатии изменение профиля лица проявляется в западании подбородка и отставанием в развитии нижней трети лицевой области костей черепа.

Электромиографические данные будут свидетельствовать о снижении активности и функциональности групп жевательных и мимических мышц.

Насколько эффективен Форсус аппарат для дистального прикуса и как долго длится лечение.

В этой публикации поговорим о коррекции вестибулярного положения зубов.

Правильное кормление и своевременное введение прикорма устранит эти признаки (они проходят самостоятельно к 1-2 годам жизни).

Методы коррекции

Медики чаще всего стараются лечить ретрогратию ортодонтическими методами. Но в ряде клинических случаев действия специальных ортодонтических аппаратов на аномалию бывает недостаточно. Тогда приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Одной их самых распространенных операций по исправлению отклонений зубочелюстной системы является остеотомия – процедура, целью которой является восстановление функциональности, формы и правильного расположения челюстной кости посредством ее искусственного рассечения.

Операция проводится на одной челюсти, а в некоторых случаях сразу на обеих. Перед вмешательством врач должен провести подготовку зубных рядов:

• тщательное лечение больных элементов;
• имплантирование;
• выравнивание рядов с помощью системы брекетов.

Перечисленные подготовительные процедуры и коррекцию проводят с целью профилактики вторичного инфицирования в ходе операции и после нее.

Хирургическое вмешательство в структуры зубочелюстного аппарата с рассечением тканей сопровождается обильной кровопотерей. Поэтому не каждому пациенту можно провести такую операцию.

Существует ряд противопоказаний:

• болезни тканей и органов полости рта инфекционного характера;
• все типы диабета;
• гипокоагуляция (пониженная свертываемость крови).

Стоит отметить, что после проведения соответствующего лечения, направленного на устранение перечисленных запретов, операцию можно проводить.

Алгоритм действий в ходе операции:

• обработка рабочего участка антисептическими средствами;
• введение пациенту анестезии;
• разделение костей хирургической пилкой (распил подвижной челюсти проводится в области расположения «восьмерок», верхней – под носом).
• изменение положения корригирующими манипуляциями;
• фиксации челюстных костей специальными шинами (пациент носит их в течение 2-4 недель);
• проведение обследования, позволяющего удостовериться в завершении этапа восстановления после операции;
• снятие шин.

Важно! Скрыть следы хирургического вмешательства после плоскостной остеотомии позволяет щадящая пластика.

Корректировка челюстей хирургическим методом проводится только в том случае, когда врач убежден в отсутствии положительной динамики при ортодонтическом лечении.

Планируя операцию, специалист должен оценить степень косметических и функциональных нарушений и дать предварительный прогноз ожидаемого эффекта и возможных рисков.

Обратите внимание! Рассечение мягких и твердых тканей может привести к развитию послеоперационных гнойно-некротических процессов. Поэтому сразу после вмешательства пациенту назначают проведение эффективной антибактериальной профилактики.

Насколько эффективен Форсус аппарат для дистального прикуса и принцип его действия.

В этой публикации рассмотрим методы коррекции сужения челюстей и зубных рядов.

Больше всего пациенты с ретрогнатией страдают от эстетических нарушений, изменяющих в худшую сторону их внешность. Это неизбежно приводит к развитию комплекса неполноценности.

Подробности

Остеотомия — это уникальный вид стоматологической операции, в процессе которой корригируется величина и расположение одной из челюстей или обеих сразу. Корректируются дефекты трансформирования костей и мягких тканей лица, черепа.

Симптомы и диагностика

Для прогнатии характерно несоответствие смыкания зубов обеих челюсти. Верхние моляры нередко оказываются немного смещены назад, а резцы выдвинуты под углом кпереди. Клиническая картина челюстного ряда может дополняться тремами и диастемами — промежутками между зубами.

Дистальный прикус редко выявляется как самостоятельная патология. У 80% пациентов речь идет о комбинации прогнастического и глубокого прикусов, на фоне которой верхние зубы закрывают нижние минимум на половину. Контакт между фронтальными зубами будет отсутствовать на обеих челюстях.

Специалист в процессе осмотра оценивает не только степень окклюзии, но и профиль лица, и симптомы патологии. Визуально клинические проявления видны на фото прогнатии — для них характерны следующие симптомы:

• круглое лицо;
• полуоткрытый рот;
• уменьшенная нижняя треть лица;
• глубокая складочка в зоне подбородка;
• расположение зубов «веером»;
• расположение нижней губы за верхними зубами.

Диагноз устанавливается на данных комплексного обследования:

• сбор анамнеза — врач уделяет внимание поиску причины сформировавшейся аномалии;
• осмотр — выявление визуальных симптомов патологического прикуса;
• снятие снимков и изучение диагностических моделей челюстей;
• рентгеновские методы — ортопантомограмма, телерентгенограмма в боковой проекции, рентген кистей рук для определения стадии развития челюстей.

• инструменты-активаторы, которые стимулируют рост нижней челюсти и мешают развитию верхнего челюстного ряда;
• давящие повязки, предупреждающие процесс роста костной ткани;
• аппарат Френкеля, придающий челюсти анатомически правильное строение.

Методы коррекции

Существует множество методик коррекции ретрогнатии, состоящих из хирургических и ортодонтических видов лечения. Самой распространенной методикой является плоскостная остеотомия. Данный метод позволяет исправить костные и мягкотканые дефекты в одинаковом соотношении. После проведения плоскостной остеотомии выполняется перемещение челюсти и увеличивающая гениопластика.

Патологии челюстей можно корректировать хирургическим методом только после того, когда будет точно известно, что ортодонтическое лечение не приводит к положительному результату. При планировании операции следует рассчитать уровень функциональных и косметических нарушений для сопоставления их с ожидаемым эффектом и неизбежным хирургическим риском.

Важным моментом является установление оптимального срока хирургического вмешательства. При недоразвитии нижней челюсти рекомендуется раннее исправление ее формы. Применяются операции направленные на удлинение тела челюсти, или на удлинение совместно с устранением открытого либо обратного прикуса.

Любой вид операции сопровождается рассечением слизистой поверхности десны, что может привести к инфицированию рассеченной костной ткани и даже к развитию послеоперационного остеомиелита.

По этой причине после операции нужно проводить эффективную антибактериальную профилактику. Во время операции пересекается большое количество кровеносных сосудов, что сопровождается обильной кровопотерей.

Непринятие мер по коррекции и лечению ретрогнатии приводит к таким негативным последствиям:

Где болит?

Дальнейшее развитие идеи вмешательств на ветвях нижней челюсти нашли в работах V. Caldvell, W. Amoral (1960), Н. Obwegesser (1960). Dal Pont (1961; рис. 276, 279), а также в работах, по данной проблеме в 1961-1996 годах: К. Thoma (1961), К. Chistensen (1962), V. Convers (1963), Н. П. Грицая, В. А. Сукачева (1977, 1984), А. Г. Каца (1981, 1984) и др.

Изучайте:

• БРАУН
  БРАУН, Генрих (Heimich Braim, род. в 1862 г.), мед. образование получил в Лейпциге, хирургическое—в Галле, в клинике Фо.
• ОБУВЬ
  ОБУВЬ служит для защиты ног (ступни и голени) от механических повреждении, про-мачивания и охлаждения. Гигиенические тр.
• ШПАНСКАЯ МУХА
  ШПАНСКАЯ МУХА, Litta vesicatoria Fabri-cius (син. Cantharis vesicatoria L.), насекомое вида жуков (названа мухой неправ.
• ГРАНУЛЯЦИОННАЯ ТКАНЬ
  ГРАНУЛЯЦИОННАЯ ТКАНЬ, грануляции (от лат. granum—зерно), молодая соединительная ткань, образующаяся при процессах зажив.
• ПЛЕТОРА
  ПЛЕТОРА (plethora, от греч. plethore—наполнение), полнокровие, термин мало употребительный, некогда обозначавший самые .

РЕТРОГЕНИЯ, РЕТРОГНАТИЯ. Ретрогенией (или опистогенией или микрогенией) называется дистальное отклонение нижней челюсти, обычно являющееся следствием ее недоразвития. Ретрогнатией (или опистогнатией или мик-рогнатией) называется такое же отклонение верхней челюсти. Ретрогения может распространяться на всю челюсть или на отдельные ее участки: подбородочную область, альвеолярную область и т. д. В первом случае I лицо приобретает характерный птичий профиль. Нижняя часть лица уходит назад, в то же время средняя часть лица по сравнению с ней кажется вытянутой вместе с носом вперед. При альвеолярной ретрогении подбородок иногда, наоборот, торчит вперед. Ретрогения может быть выраженной на правой и левой сторонах челюсти вполне симметрично или быть односторонней. Истинную ретрогению следует отличать от «ложной», т. е. случая, когда вполне развитая нижняя. челюсть при чрезмерном развитии верхней челюсти производит впечатление недоразвитой. Сагитальные отклонения зубных рядов при нормально развитых челюстях правильнее обозначить терминами про – и ретродентия. Отклонение зубов редко совершается параллельно их физиол. осям, чаще наблюдаются сочетания коронковой протрузии с апикальной ретрузией и наоборот. Ретр отнятия может быть полной или частичной. Недоразвитие всей верхней челюсти наблюдается редко. В таком случае кончик носа и верхняя губа обычно бывают отклонены дистально, чем создается картина ложной про-гнатии. Чаще встречается недоразвитие межчелюстной кости и альвеолярной области. Такие случаи обычно комбинируются со сжатием челюсти в области премоляров, сужением и повышением нёбного свода, а»нередко и с открытым прикусом. При этом оси резцов обычно. бывают отклонены от своего нормального положения. Различают след. случаи: 1) недоразвитие может распространяться на обе челюсти; в таком случае смыкание может быть правильным и понижение функции незначительным; 2) может быть недоразвитой одна из челюстей при нормальной второй челюсти; здесь происходит несовпадение зубных рядов и большее или меньшее нарушение функций; 3) недоразвитие одной из челюстей может сопровождаться чрезмерным развитием другой; в последнем случае функции нарушаются осдбенно сильно.—Этиологию, диагностику и лечение аномалий смыкания при ретрогнатии, ретрогении и прогении, прогнатии—см. Ортодонтия и Прогения, про-гиатия, хирургическое лечение. г. Верко-шч. RETROPOSITIO UTERI (ретропозиция матки), такое неправильное положение матки, когда последняя вся смещена кзади; R. и. обычно сочетается с наклонением матки кпереди. Происхождение R. и. наиболее часто связано с воспалительными процессами позади матки (воспаление брюшины, Дугласова пространства, яичников, труб, воспаление клетчатки позади матки); реже происхождение R. п. находится в связи с расположенными впереди матки опухолями яичника, опухолями, развивающимися из передней стенки матки, опухолями мочевого пузыря и передней стенки тазового кольца. R. и. в связи с ригидностью тканей позади матки нередко наблюдается при инфантильном состоянии тазовых органов; часто R. и. образуется в климактерическом периоде, после лечения лучами радия, Рентгена вследствие сморщивания и укорочения тканей позади матки. Симптомы и лечение находятся в зависимости от основного страдания (см. Матка, неправильные положения матки, Параметрит, Пельвеопери-тонит).

Признаки ретрогнатии и способы ее коррекции

Ретрогнатия – разновидность зубочелюстной аномалии, характеризующаяся задним положением верхней или нижней челюсти в черепе (нижняя или верхняя ретрогнатия соответственно).

Клиническая картина

Клиническая картина у больных с верхней прогнатией или макрогнатией характеризуется нарушением пропорций средней зоны лица: средняя треть лица укорочена по сравнению с нижней, ширина ее больше; верхняя губа выступает вперед, несколько приподнята. Носогубной угол либо увеличивается, либо уменьшается. Носогубные складки сглажены. При данном виде деформации наблюдается прогнатическое соотношение зубных рядов. Клиническая картина при нижней микрогнатии или ретрогнатии характеризуется уменьшением размеров нижней зоны лица в сагиттальной плоскости, а вертикальные размеры нижней зоны лица, как правило, увеличены. Нижняя челюсть недоразвита, уменьшена в размерах либо смещена кзади при сохранении нормальных параметров. У большинства больных с этим видом деформации подбородочный отдел лица скошен кзади, губоподбородочный угол не выражен, губоподбородочная борозда сглажена, мягкие ткани подбородочной области смещены кзади по отношению к нижней губе. Шейно-подбородочный угол плохо выражен, расстояние между подбородком и подъязычной костью уменьшено.

Функциональные методы исследования используют для оценки состояния мимических и жевательных мышц, кровоснабжения мягких и костных тканей челюстно-лицевой области.
Дифференциальная диагностика деформаций челюстей представляет значительные трудности. Она основывается на данных клинического обследования больных с деформациями, результатах телерентгенографического исследования, анализе биометрических показателей измерения моделей челюстей. Следует дифференцировать микро- и макрогнатию, микро- и ретрогнатию, макро- и прогнатию, а также верхнюю микро- или ретрогнатию и нижнюю макро- или прогнатию, верхнюю макро- или прогнатию и нижнюю микро- или ретрогнатию. Необходимо подчеркнуть, что у взрослых больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы, как правило, встречаются сочетанные деформации челюстей, причем степень каждой из них может быть определена в процессе дифференциальной диагностики.

У всех новорожденных наблюдается т.н. «младенческая ретрогнатия» (нижняя челюсть находится заметно позади верхней). Такое соотношение облегчает прохождение ребенка через родовые пути матери, а также обеспечивает выдавливание молока из соска груди матери, для чего ребенок совершает ритмические передне-задние движения нижней челюсти. При отсутствии ее дистального положения совершить эти движения было бы невозможно. К концу младенческого периода физиологическая нижняя ретрогнатия переходит в ортогнатическое взаимоотношение под влиянием полноценного акта сосания. Эксперимент с записью акта сосания у детей от 1 до 6 месяцев показал, что при естественном и искусственном вскармливании отмечается существенная разница движений нижней челюсти. При естественном вскармливании сосательные движения быстрее, интенсивнее, тонус жевательных мышц высокий. При искусственном вскармливании сосательные движения вялые, неравномерные по амплитуде, замедленные, тонус собственно жевательных мышц значительно ниже. При естественном вскармливании биоэлектрическая активность жевательных мышц более высокая, чем при искусственном. При искусственном вскармливании допускаются две основные ошибки: большое отверстие в соске и неправильная форма соски. Время одного естественного кормления в среднем 20 мин, при использовании круглой соски с большим отверстием время кормления сокращается до 5-6 мин. Взгляд непрофессионала может заподозрить при верхнечелюстной ретрогнатии чрезмерно выдвинутую вперед нижнюю челюсть (прогению), однако настоящая прогения – скорее исключение. Также и при нижнечелюстной ретрогнатии иногда может казаться, будто верхняя челюсть слишком сильно выдается вперед. Но такая форма дисгнатии с сильно выдвинутой вперед верхней челюстью (верхнечелюстная прогнатия) встречается очень редко, особенно у западных европейцев. Во время операции, после короткого надреза на уровне зубов мудрости открывается и отделяется кость нижней челюсти. Интересно, что после этого часть, несущую зубы, можно двигать вперед-назад словно ящик письменного стола. Это и дает возможность придать ей правильное положение, закрепив его с помощью искусственной шины, которую пациент должен носить несколько недель после операции.

Клиническая картина

НЕДОРАЗВИТИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (МИКРОГЕНИЯ, РЕТРОГНАТИЯ)

Врожденное полное отсутствие нижней челю­сти либо отдельных ее фрагментов, а также «двой­ная» челюсть встречаются в практике исключи­тельно редко Обычно хирург сталкивается или с недоразвитием, или чрезмерным развитием ниж­ней челюсти, тес микрогенией или прогенией

Распространенность и степень выраженности этих деформаций у разных больных весьма варь­ирует Она может быть тотальной, субтотальной, частичной, симметричной (двусторонней) и не­симметричной Поэтому при анализе деформации нижней челюсти в нашей клинике предложено (В А. Маланчук, 1989-1994) выделять ее состав­ные микрорамию (укороченность ветви челюс­ти), микрободию (укороченность тела челюсти), а также макрорамию и макрободию Это позволя­ет точно определять сущность деформаций и це­ленаправленно конкретизировать план лечения.

Диагностические признаки и лечение этих де­формаций подробно изучены и описаны В Ф Рудько, А. Т. Титовой и др В Ф Рудько указывает, что при диагностике недоразвития нижней челюсти нужно руководствоваться тре­мя основными критериями внешние проявле­ния деформации, состояние прикуса и рентге­нологические проявления,

Врожденная односторонняя микрогения обыч­но сочетается с недоразвитием всей половины лица, макростомой и т д , а при приобретенной в раннем детском возрасте микрогении первич­но возникшее укорочение челюсти сочетается с вторичными деформациями соседних здоровых отделов лица

Клиника и диагностика

Основные клинико диагностические призна­ки разных видов недоразвития нижней челюсти (по данным В Ф Рудько) представлены в табл 15.

При сочетанных деформациях челюстей по типу микрогении могут наблюдаться патологи­ческие изменения со стороны ЛОР-органов в виде искривления носовой перегородки, хрони­ческих ринитов, снижения обоняния

Наиболее значительные изменения со стороны наружного уха наблюдаются при врожденных мик­рогениях У таких бальных иногда полностью от­сутствуют ушная раковина и наружный слуховой проход, нарушена проходимость слуховой (евста­хиевой) трубы, отмечается адгезивный или хро­нический гнойный отит, значительно нарушают­ся слух, отдельные показатели функции внешне­го дыхания (снижение ЖЕЛ и увеличение МОД*)

* ЖЕЛ – жизненная емкость легких, МОД – минутный объем дыхания

Лечение

Лечить недоразвитие нижней челюсти хирур­гическим способом можно только после того, когда врач убедился, что ортодонтическое лече­ние не может дать желаемого результата Поэто­му еще до госпитализации больного необходи­мо проконсультировать его у высококвалифици­рованного ортодонта. При этом следует, во-первых, установить степень функциональных и косметических нарушений, чтобы сопоставить ее со степенью всегда неизбежного хирургичес­кого риска и ожидаемого эффекта от намечаемо­го хирургического вмешательства Это обстоя­тельство нужно учитывать при всех реконструк­тивных операциях в челюстно-лицевой области

Во-вторых, необходимо решить вопрос об оптимальном сроке планируемого вмешательства В этом отношении мнения ученых довольно чет­кие. Например, А А Лимберг при недоразвитии нижней челюсти рекомендует ранние вмешатель­ства, мы разделяем точку зрения тех авторов, которые вообще снимают всякие возрастные ог­раничения при определении показаний к опера­ции, особенно при деформациях, сопровожда­ющихся функциональными нарушениями

В Ф Рудько справедливо считает, что раннее исправление формы челюсти позволяет решить следующие задачи:

1) создание условий для более правильного дальнейшего ее роста,

2) предупреждение развития вторичной де­формации верхней челюсти и всего лице вого отдела черепа;

3) устранение уже имеющегося косметическо­го изъяна лица Если недоразвитие ниж ней челюсти сочетается с анкилозирова-нием височно-нижнечелюстного сустава, хирургу необходимо устранить микроге­нию и анкилоз одномоментно Существуют различные методы хирургичес­кого лечения недоразвития нижней челюсти (рис 276-286) При этом в одних случаях хи­рургические вмешательства производят в виде перемещения всей нижней челюсти вперед за счет помещения кусочка реберного хряща меж­ду задним краем суставной головки и передним краем костного выступа у наружного слухового прохода (W Bablock, 1937, R Тгапег, 1954), если ретрогнатия сочетается с деформирующим арт­розом, V Heiss (1957) помещал сзади сустав­ной головки суставной диск, не повреждая при этом дисковую связку

К сожалению, такая ретрокондиллярная рас­порка (хрящ, диск) способна нарушать функ­цию сустава и вызывать в конечном итоге вос­паление всего сустава и его анкилозирование Это не дает нам основания рекомендовать подобное вмешательство. Более перспективным может быть

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

удлинение всего альвеолярного отростка по O.Hofer (1942) или Н. Kole (1959).

Часто применяются операции, способные удлинить тело нижней челюсти (рис. 278): по ме­тоду G. Eiselsperg (1913), М. Grayr (1913), Р. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) или другие вмеша­

тельства, одновременно решающие две задачи:

удлинить тело нижней челюсти и устранить от­крытый (либо обратный) прикус.

К сожалению, все они связаны с неизбеж­ным рассечением слизистой оболочки десны, а потому и с инфицированном рассеченной кост-

Двустороннее (симметричное) недоразвитие всей нижней челюсти

Недоразвитие отдельных участков нижней челюсти с одной или двух сторон

* За условную длину ветви принимается расстояние от наружного слухового прохода до нижнего края угла челюсти Длина

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

Рис 276 Схемы этапов расщепляющей сагиттальной остеотомии ветви челюсти при ее недоразвитии II-по Dal Font.

ной ткани, возможностью развития послеопе­рационного остеомиелита, непредсказуемым ис­ходом. Поэтому они могут проводиться только «под прикрытием» эффективной антибактериаль­ной профилактики перед операцией и после нее.

В этом отношении менее «угрожающими» яв­ляются операции на ветви челюсти, однако осу­ществляемые через подчелюстной доступ, т. е. экстраорально: остеотомия по V. Blair (1920), А.А.Лимбергу (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953), G. Perthes, Е. Sclossmann (1958), А.И.Евдокимову (1959), A Smith (1953) (рис. 277)

Дальнейшее развитие идеи вмешательств на ветвях нижней челюсти нашли в работах V.Caldvell, W Amoral (1960), Н. Obwegesser (1960), Dal Pont (1961; рис. 276, 279), а также в работах, по данной проблеме в 1961-1996 го­дах: К. Thoma (1961), К. Chistensen (1962), V Convers (1963), Н. П. Грицая, В. А. Сукачева (1977, 1984), А. Г. Каца (1981, 1984) и др.*

* Перечисляя фамилии многих авторов «старых» работ, мы подчеркиваем необходимость того, чтобы молодые исследо­ватели распространяли свой литературный поиск не на глу­бину лишь последних 10 лет, а в глубь «веков», чтобы лиш­ний раз не «открывать» давно известные истины (способы, методы, устройства) и не вызывать иронических усмешек у зарубежных авторов, не ленящихся изучить историю разра­ботки той или иной проблемы К сожалению, история знает много примеров «плагиата» из-за неосведомленности совре­менников о плодах труда всех предшественников, неосве­домленность всегда ставит горе-изобретателя в смешное и трудное положение

Экстраоральный доступ тоже имеет существен­ные недостатки: возможность ранения ветвей ли­цевого нерва, разветвлений наружной сонных артерий, паренхимы околоушной слюнной же­лезы; оставление «следа» операции — рубца на коже. Поэтому в последние годы все чаще опе­рации на ветви осуществляются через внутри-ротовой доступ, но на фоне изучения (до опе­рации) чувствительности микрофлоры рта к ан­тибиотикам и введения наиболее подходящего из них непосредственно перед операцией и пос­ле ее осуществления.

M. M. Соловьев, В. Н. Тризубов и соавт. (1991) при мезиальном прикусе, когда щель по сагит-тали между центральными резцами достигает 10мм и более, с целью нормализации прикуса производят вмешательство одновременно на обе­их челюстях — горизонтальную остеотомию вер­хней челюсти и двустороннюю остеотомию в области ветвей нижней челюсти с последующим их встречным перемещением. Думаем, что это допустимо осуществлять при двух абсолютно не­обходимых условиях: отсутствии у больного по­казателей снижения общей сопротивляемости организма (фоновых заболеваний) и наличии у хирурга не только богатого опыта, но и всех не­обходимых инструментов, чтобы операция была завершена в предельно короткий срок, с мини­мальной потерей крови больного, на фоне вы-сокопрофессионального анестезиологического обеспечения столь травматичной операции, при которой отреагируют все 12 пар черепно-мозго-

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 277. Схемы пластических остеотомий и перемещений фрагментов ветви нижней челюсти при ее недоразвитии-а – горизонтальная остеотомия no Blair; 6 – горизонтальная остеотомия по А. А. Лимбергу; в – горизонтальная остеотомия по Lmdemann; г – косая остеотомия по А. А- Лимбергу; д – косая остеотомия по Perthes; е – дугообразная остеотомия по Wassmiind; ж – косая остеотомия по Perthes-Sehlossniann; з – ступенеобразная остеотомия по А И Евдокимову и -остеотомия по Smith. •’

вых нервов. При этом желательно воспользоваться наиболее щадящими методиками остеотомий.

В случае сочетания микрогении с анкилозом ви-сочно-нижнечелюстного сустава производится одновременно удлинение ветви нижней челюс­ти и формирование суставной головки лиофи-лизированной гомокостью (по Н. А. Плотнико­ву, 1979, рис. 248) либо с помощью ауто-трансплантата — венечного отростка (по методу Г. П. и Ю. И. Вернадских, 1977, рис. 250-252), метатарзальной кости с плюснефаланговым сус­

тавом (по В. А. Маланчуку, 1987, рис. 254-259), ребра (по А. Т. Титовой, 1975, рис. 285).

В последние годы нередко применяются и эн-допротезы из тантала или титана (рис, 275) и др.

Различные дефекты в области лишь одною под­бородка можно устранить методом Н. Obwegesser (1957), V. Convers, D. Smith (1964; рис. 280), ис­пользуя кость, взятую в зоне подбородка или тела челюсти, имплантат из пластмассы (рис, 281), размельченный хрящ, филатовский стебель, жир и т.д.

Рис. 278. Схемы этапов остеотомии и перемещения фрагментов тела нижней челюсти для устранения ее недоразвития: А, Б – ступенеобраз-ная остеотомия по Eiselsperg; В – ступенеобраэная остеотомия по Pehr Gladd; Г, Д – косая остеотомия по Сгауег; Ж – скользящая остеотомия по Kazanjian.

Рис. 279. Схемы устранения недоразвития нижней челюсти путем увеличения ширины ветви челюсти:

а – в области верхнего отдела; б, в, г – по всей высоте.

Ю И Вернадский Травматология и восстановительнаяхирургия

Рис 280 Схемы вариантов контурной коррекции подбородка методом аутокосгной трансплантации по Converse-Smith при

удовлетворительном состоянии прикуса

а — направление линии остеотомии, б — схема перемещения отсеченной части кости

В нашей клинике при наличии симметрич­ной микрогении с адаптированным прикусом ис­пользуется подковообразный расщепленный аутоостеотрансплантат из подбородочного отде­ла нижней челюсти, выдвигаемый на мягкоткан-ной ножке, если же микрогения односторонняя (асимметричная), то после проведения остеото­мии между кортикальными пластинками тела нижней челюсти ниже корней зубов (на укоро­ченной стороне) для обеспечения свободной ро­

тации при установлении фрагмента в симмет­ричное положение производим клиновидную ре зекцию нижней челюсти ниже корней на удли ненной стороне (Д В Дудко, Ю И Вернадский и соавт, 1991, ас №4265798, №4723866)

Смещая подбородочный участок нижней че­люсти на питающей ножке, Т А Бабаев и соавт (1991) заполняют образующийся при этом де­фект тела челюсти костным или хрящевым алло-трансплантатом (а с №1454434, 1988), а

Рис 281 Больная с недоразвитием подбородочного отдела нижней челюсти до (a) i эксплантатом из ЭГМАСС 12 подбородок сместился вперед, губы смыкаются

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

И А Плотников и соавт(1989) — ортотопичес-ким трансплантатом.

Если у больного не нарушен прикус, можно ограничиться удалением подбородочного кост­ного выступа на недоразвитой стороне и пере­мещением кожно-мышечного лоскута в нужном направлении (Г Е Драновский и соавт, 1991;

а с №1583095), к сожалению, у пациентов в воз­расте до 15-16 лет такая операция не достигает желаемого результата, уже через 2 года выявля­ется некоторое уплощение здоровой стороны (вследствие продолжения ее роста и отстава­ния в развитии противоположной стороны), что потом требует коррекции

Хирургическое вмешательство нередко допол­няют ортодонтическим и ортопедическим лече­нием

Для профилактики различных ошибок и ос­ложнений при операциях по поводу недоразви­тия нижней челюсти нужно соблюдать следую­щие рекомендации

1 После тщательного анализа всех результа­тов, полученных при обследовании больного (анамнез, пальпация, лабораторные анализы, панорамная рентгенография, томография и т д ), необходимо составить обоснованный и четко сформулированный план лечения, учитывая при этом возраст и пол пациента, общее его состоя­ние, степень деформации нижней челюсти и смежных зон лица

II. Если больной старше 15 лет, а укорочение нижней челюсти не превышает 1 см, при отсут­ствии выстояния вперед верхней челюсти и со­хранности прикуса следует ограничиться кон­турной пластикой

III При укорочении нижней челюсти более чем на 1 см, что вызывает внешнюю обезобра-женность лица и нарушение прикуса, нужно ис­править положение нижней челюсти (в любом возрасте), а затем осуществить контурную плас­тику и ортодонтическую коррекцию прикуса

IV Удлинение тела челюсти с помощью ко­стной пластики следует производить после за­вершения основного периода формирования ли­цевого отдела черепа, т. е. у детей старше 12-13 лет

V При необходимости удлинения нижней че­люсти нужно ответить на следующие вопросы 1. Какой именно участок челюсти подлежит удлинению?

2 Достаточно ли для этого произвести пла­стическую остеотомию или придется пе­ресадить кость?

3 Каков будет источник трансплантата (ауто-, ксено-, аллокость) 9

4 Возникнет ли во время операции сооб­щение раны с полостью рта, будет ли не­обходимость в применении антибактери­альной терапии 7

5 Какова микрофлора полости рта и к ка­ким антибиотикам она наиболее чувстви­тельна 7

6. Как будет обеспечена иммобилизация ниж­ней челюсти и трансплантата после опе­рации 9

7. Как будет проводиться питание больного и какой диетой (поильник, ложка Несме­янова и т. д.)?

8. Какое обезболивание является оптималь­ным для данного больного 9 9 Кто именно обеспечит индивидуальный уход за больным и его кормление в пер­вые дни после операции 9 VI. При выборе метода удлинения нижней че­люсти следует руководствоваться рекомендаци­ями, представленными в табл. 16.

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 345 ;

1) создание условий для более правильного дальнейшего ее роста,

Патологии прикуса

Среди патологий прикуса чаще всего встречаются прогения — чересчур развитая нижняя челюсть. Прогнатия — недостаток ее развития. Люди порой не догадываются, что у них есть подобные дефекты, хотя все симптомы заметны с младенчества. Эти нарушения являются сложными для лечения, поэтому восстановление нормального положения зубных рядов лучше начать как можно раньше.

Оба типа похожи. Различие в том, что у ложной прогении патология связана только с передними зубами, а у истинной прогении она распространяется на весь зубной ряд. Лечение прогении сложное и длительное. В ряде случаев нормализация прикуса незначительна или невозможна. При выявлении аномалии у ребенка нужно начинать лечение как можно раньше.

Лечение микрогнатии

Вопрос о необходимости коррекции микрогнатии рассматривается исходя из пожеланий самого пациента и его физического, психологического самочувствия. Решающее значение в выборе тактики (консервативной и хирургической) имеет возраст пациента, точнее, активность роста.

Консервативная коррекция микрогнатии с модификацией роста эффективна, если осуществляется в период активного развития. Лечение лучше всего начинать в пик роста, который можно приблизительно установить по ТРГ в боковой проекции или рентгенограмме кистей рук. Существует много ортодонтических аппаратов для стимуляции роста недоразвитой челюсти:

Резюме

М.А. Мохирев 1 ,
к.м.н., научный сотрудник

Д.А. Волчек 1 ,
к.м.н., врач-ортодонт, научный сотрудник

М.В. Тардов 2 ,
д.м.н., невролог, ведущий научный сотрудник

Г.Б. Оспанова 1 ,
д.м.н., научный консультант

Г.Р. Арутюнов 1 ,
врач-ординатор

А.Э. Выдрина 1 ,
врач-ординатор

1 ЦНИИСиЧЛХ
2 Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – потенциально угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство. Cредние и тяжелые формы течения СОАС приводят к развитию избыточной дневной сонливости, расстройствам гемодинамики, нарушению обмена веществ и нестабильности сердечной деятельности. СОАС наблюдается у 7-9% среди населения старше 30 лет, превышая распространенность бронхиальной астмы.

Основным показанием к хирургическим методам лечения пациентов с СОАС средней и тяжелой степени является некомплаентность к CPAP терапии – неинвазивной вспомогательной вентиляции легких аппаратом, поддерживающим постоянное положительное давление воздуха во время сна. Авторы усовершенствовали диагностику и планирование комплексного лечения пациентов с скелетной патологией окклюзии, осложненной СОАС средней и тяжелой степени с применением ортогнатической хирургии с максилло-мандибулярным выдвижением (ОХММВ). Планирование комплексного ортодонтическо-хирургического лечения пациентов с СОАС с применением методики ОХММВ заключается в прецизионном анализе моделей зубных рядов и обьема воздухоносных путей глотки. Выполняется антропометрический и цефалометрический анализ данных реконструкции конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) головы пациента в центральном соотношении челюстей (ЦС) и естественном положении головы (ЕПГ) по методике Arnett/Gunson FAB 3D. Определяются этапы ортодонтической подготовки к ортогнатической операции и послеоперационного ведения. Проводится компьютерное 3D моделировании ОХММВ с использованием программы Dolphin Imaging 11.9 с учетом увеличения обьема воздухоносных путей глотки. Эффективность лечения оценивается на основании данных полисомнографии (ПСГ) или кардиореспираторного мониторинга (КРМ).

Ключевые слова: ортогнатическая хирургия, синдром обструктивного апноэ сна, храп, ортодонтическое лечение, скелетные аномалии окклюзии, недоразвитие челюсти, остеотомия.

Основным методом лечения СОАС является CPAP – терапия – неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением во время сна. Метод лечения предложен Sullivan C.E. at al. в 1981 году и в настоящее время назначается 90% пациентам с СОАС средней и тяжелой степени [4-5].

Симптомы и признаки

К признакам микрогнатии относятся:

1. Неправильный прикус, который легко обнаружит стоматолог.
2. Искажение черт лица, нарушение пропорций и симметрии, особенно это заметно на фото.
3. При недостаточно развитой нижней челюсти наблюдается «западание» нижней губы, подбородок кажется слишком мелким.
4. При недостаточном развитии верхней челюсти «западает» верхняя губа, нижняя челюсть будто выпячивается вперед.
5. Возможно появление расщелины на нёбе.
6. Трудности при дыхании, речи и глотании, может наблюдаться недостаточное развитие языка или его западание в горло при лежании на спине.
7. Сильно стачиваются зубы из-за постоянного трения, они также могут расти неравномерно, выбиваясь из ровного ряда.

Предположение должно быть дополнительно подтверждено расшифровкой снимков ортопантомограммы или ОТПГ (ортопантомограмма — панорамный снимок). Это поможет выбрать верное направление лечения.

Планирование ортогнатической операции в комплексном лечении пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Часть 1.

Д.А. Волчек 1 ,
к.м.н., врач-ортодонт, научный сотрудник