Остеосинтез челюсти – классификация и особенности методик лечения

Окружающий шов

Основные показания для проведения данного варианта остеосинтеза являются следующие состояния:

• отсутствие множества зубов;
• остеомиелит;
• малое число стабильных единиц на обломках;
• нагноение кости;
• ее патологическое переламывание.

Чтобы наложить шов, используется лигатура из капрона или проволоки с диаметром до 0,8 мм. Она вводится тонкой изогнутой иголкой. Если перелом односторонний, на челюсть накладывается один шов по обеим сторонам щели на расстоянии 1,7—2,0 мм от нее.

Данная методика может выступать как самостоятельный способ восстановления челюсти или дополняться применением зубонаддесневых шин и протеза.

В видео представлены этапы проведения остеосинтеза угла нижней челюсти.

Проведение физиопроцедур, лечебной гимнастики, а также правильное и регулярное выполнение гигиены ротовой полости способствуют полному восстановлению функциональности челюсти.

Очаговый и вне очаговый

При первом методе лечения, соединение отломков происходит приспособлениями, которые позволяют пересечь отверстие перелома и прилежать к нему (например, спицей Кишнера и другими). Во втором же случае, их фиксация осуществляется при помощи приспособлений, находящимися позади щели. Для этого применяют:

• метод Адамса;
• аппарат Рудько.

Вернуться к оглавлению

Спицы Киршнера показаны при сложных переломах в углу нижней челюсти. Вводятся в передний ее край параллельно, глубиной на 1,5—2 см. Второй конец изгибается рядом с нижним зубным рядом и привязывается к зубам с помощью лигатурной проволоки. Костный шов накладывается рассечением дермы и обнажением концов разломанных частей. Далее осуществляется их сопоставление, соединение проволокой через просверленные в кости отверстия. К плюсам метода относят:

Очаговый способ закрытого типа

Очаговый закрытый остеосинтез используется только в случаях, когда перелом челюсти не сопровождается смещением.

Во время процедуры разрез мягких тканей не выполняется. Операция проводится через полость рта.

Метод относится к малоинвазивным операциям. Недостатком применения спиц является дискомфорт для пациента, так как конструкция создает множество неудобств.

Остеосинтез челюсти – классификация и особенности методик лечения

Остеосинтез челюсти представляет собой метод терапии переломов кости. Он бывает открытым или закрытым; внеочаговым и очаговым. Открытый остеосинтез нижней челюсти сопровождается рассечением мягких тканей ротовой полости и проведении прямых манипуляций на костных фрагментах. В таких случаях врачу очень удобно иммобилизовать костные ткани между поврежденными мышцами и жировой клетчатки.

Особенность закрытого остеосинтеза заключается в совмещении костных обломков без рассечения мягких тканей челюстно-лицевой области.

Очаговый вариант такой манипуляции предвидит наложение фиксирующих элементов непосредственно на щель перелома. А вот, при внеочаговом остеосинтезе специальные приспособления сочленяют кость над неповрежденной слизистой оболочкой и кожным покровом.

На практике хирурги-стоматологи часто применяют комбинированные методы лечения переломов нижней или верхней челюсти.

• Показания к применению остеосинтеза
• Методы отрытого очагового остеосинтеза
  • Костный шов
  • Установление накостных мини-пластин их металла
  • Использование быстротвердеющих пластмасс
  • Клей остеопласт
  • Металлические скобы с заданными физическими свойствами
• Закрытый очаговый остеосинтез
  • Спицы Киршнера
  • Методика окружающего шва
• Внеочаговый остеосинтез

Остеосинтез челюсти представляет собой метод терапии переломов кости. Он бывает открытым или закрытым; внеочаговым и очаговым. Открытый остеосинтез нижней челюсти сопровождается рассечением мягких тканей ротовой полости и проведении прямых манипуляций на костных фрагментах. В таких случаях врачу очень удобно иммобилизовать костные ткани между поврежденными мышцами и жировой клетчатки.

Остеосинтез челюстей (стр. 1 )

Остеосинтез челюстей

профиля по дисциплине «Челюстно-лицевая хирургия»

модуль « Заболевание головы и шеи»

Государственное бюджетное образовательное учреждение

«Рязанский государственный медицинский университет

имени академика »

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России)

Кафедры хирургической стоматологии

Остеосинтез челюстей

для ординаторов стоматологического профиля

по дисциплине «Челюстно-лицевая хирургия»

модуль « Заболевание головы и шеи»

УДК 616.716 – 001.5 – 089.84 (075.8)

Рецензенты: , доцент, заведующая кафедрой терапевтической и

детской стоматологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России;

А. В. Гуськов, и. о. заведующего кафедрой ортопедической

стоматологии и ортодонтии, к. м.н.

Авторы: ., доцент, заведующая кафедрой хирургической стоматологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России;

, ассистент кафедры хирургической стоматологии

Ф 531 ОСТЕОСИНТЕЗ ЧЕЛЮСТЕЙ:

учебное пособие для ординаторов стоматологического профиля по дисциплине «Челюстно – лицевая хирургия» модуль «Заболевание головы и шеи» / , ; ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. – Рязань: РИО РязГМУ, 2015.- 107 с.

Настоящее пособие включает вопросы анатомии и топографии челюстей, кровоснабжение и иннервации их, классификации, диагностике, клинике и хирургическому лечению переломов верхней и нижней челюстей. Освещены вопросы различных методик проведения остеосинтеза челюстей.

Предназначено для ординаторов стоматологического профиля.

Издание содержит тестовый контроль, вопросы.

УДК 616.716 – 001.5 – 089.84 (075.8)

© , , 2015 © ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, 2015

Анатомия и топография верхней челюсти…………………………. 7

Кровоснабжение челюстно-лицевой области…………………..….11

– Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I. ..23

Хирургические методы лечения переломов нижней челюсти – виды остеосинтеза

В 1825г. хирург из Дублина Rodgers сделал весьма смелую по тем временам операцию — он соединил отломки нижней челюсти петлей из серебряной проволоки и добился сращения кости (цит. по А. Э. Рауэру, 1947). Метод прямого сшивания отломков получил в дальнейшем название «костный шов» и явился основой всех последующих модификаций этого вида остеосинтеза.

В 1836г. главный хирург госпиталя Валь де Грасс в Париже Baudens при открытом косом переломе тела нижней челюсти наложил на отломки кости круговую лигатуру из 8 свитых вместе вощеных нитей. С операций Rodgers и Baudens началась история остеосинтеза при переломах нижней челюсти.
В настоящее время известно около 300 различных способов скрепления отломков нижней челюсти и их модификаций, которые обозначаются термином «остеосинтез». Для облегчения вопроса выбора того или другого метода остеосинтеза, а также для облегчения ориентации хирурга в столь разнообразной структуре методик Ю.И. Бернадский (1991г.) предложил делить хирургические методы лечения на аппаратные и не аппаратные.

При этом аппараты он группирует следующим образом:

1. фиксирующие (внеротовые, внутрикостные и накостные);
2. фиксирующе – компрессионные внеротовые;
3. внеротовые компрессионные;
4. репонирующе – фиксирующие, то есть позволяющие перед фиксацией и созданием компрессии на отломки осуществлять предварительную их репозицию.

К не аппаратным методам остеосинтеза автор относит все виды остеосинтеза, связанного с обнажением кости в зоне щели перелома и соединением концов фрагментов челюсти через разрез или прокол мягких тканей, подразделяя их на следующие виды:

1. накостный остеосинтез;
2. внутрикостный остеосинтез;
3. накостно-внутрикостный остеосинтез.

1 Прямой (чрезочаговый) остеосинтез.

1.1 Внутрикостный прямой остеосинтез:

1.1.1 С одновременным введением крепителей (спиц, стержней, штифтов, винтов) в оба отломка.
1.1.2 С одновременным введением крепителей в оба отломка, но с использованием компрессионного приспособления.
1.1.3 С предварительным закреплением крепителей (спиц, стержней, штифтов, винтов) в одном из отломков.
1.1.4 С предварительным закреплением крепителей, но с использованием компрессии.
1.1.5 Прочие виды внутрикостного прямого остеосинтеза.

1.2 Накостный прямой остеосинтез:

1.2.1 Склеивание отломков
1.2.2 Окружающий шов
1.2.3 Прочие виды накостного прямого остеосинтеза

1.3 Внутрикостно – накостный прямой остеосинтез:

1.3.1 Костный шов, накладываемый экстра и интра – орально.
1.3.2 Костный шов в сочетании с внутрикостными спицами, стержнями, штифтами, винтами, крючками.
1.3.3 Костный шов в сочетании с накостными спицами, стержнями, штифтами, винтами, крючками.
1.3.4 Рамки, пластины, сетки, балки.
1.3.5 Скобки различной формы, вводимые в кость с помощью аппаратов для «механического» остеосинтеза.
1.3.6 «Химический» остеосинтез с применением пластических масс.
1.3.7 «Химический» остеосинтез с другими материалами.
1.3.8 Ультразвуковая сварка.
1.3.9 Прочие виды внутрикостно – накостного прямого остеосинтеза.

2. Непрямой (внеочаговый) остеосинтез

2.1 Внутрикостный не прямой остеосинтез:

2.1.1 Спицей Киршнера (по Belay)
2.1.2 Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами.
2.1.3 Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами, но с компрессионно-дистракционными приспособлениями.
2.1.4 Устройствами и аппаратами, использующими в качестве базовой опоры головной бандаж, кости лицевого и мозгового черепа с вводимыми в отломки спицами, стержнями.
2.1.5 Прочие виды внутрикостного не прямого остеосинтеза.

2.2 Накостный не прямой остеосинтез:

2.2.1 Подвешивание фрагментов нижней челюсти к костям лицевого, мозгового черепа.
2.2.2 Окружающим швом с надесневыми шинами, протезами (по Black).
2.2.3 Аппаратами с использованием, в качестве фиксирующих отломки элементов накостных зажимов с компрессионно-дистракционными приспособлениями и без них.
2.2.4 Устройствами и аппаратами, использующими в качестве базовой опоры для фиксации фрагментов нижней челюсти головной бандаж.
2.2.5 Прочие виды накостного не прямого остеосинтеза.

2.3 Внутрикостно – внекостный – назубной не прямой остеосинтез:

2.3.1 Штифтами, спицами, винтами, крючками.
2.3.2 Штифтами, спицами, винтами, крючками, вводимыми в один из фрагментов и фиксируемыми с помощью промежуточных узлов к назубным шинам.

1.2.1 Склеивание отломков
1.2.2 Окружающий шов
1.2.3 Прочие виды накостного прямого остеосинтеза

Реабилитационный период

Реабилитация после остеосинтеза зависит от нескольких факторов:

• сложности проведенной операции;
• места расположения перелома;
• техники остеосинтеза и вида;
• возраста пациента и его общего состояния здоровья.

Восстановительные мероприятия разрабатываются специалистом индивидуально в каждом случае. Они включают в себя несколько терапевтических подходов:

• УВЧ;
• лечебную физкультуру;
• физиотерапевтические ванны;
• лечение грязями.

После сращивания костей руки или ноги человек в течение нескольких дней может испытывать дискомфорт. Однако разрабатывать поврежденную конечность или часть тела необходимо.

В первые дни лечебная гимнастика проводится под присмотром врача. Он осуществляет круговые и разгибательные движения конечностью. Впоследствии больной выполняет физкультурную программу самостоятельно.

Для восстановления надколенной чашечки или тазобедренного сустава используются специальные тренажеры. С их помощью на поврежденную зону создается постепенно возрастающая нагрузка. Цель реабилитации – укрепление связок и мышц. Разработка поврежденной области тренажером дополняется массажем.

В среднем период восстановления после погружного типа вмешательства составляет 3– 6 месяцев, после наружного – 1– 2 месяц.

Мобилизация наступает с 5 дня после операции при нормальном самочувствии больного. Если пациент не ощущает болей в поврежденной области, то на фоне положительной динамики лечения начинается ее активизация. Двигательный режим для оперированной области наращивается постепенно. Гимнастическая программа должна включать в себя легкие упражнения, которые в начале реабилитационного периода выполняются постепенно, а затем более активно, до появления незначительных болей.

Доктор Амир является одним из ведущих специалистов Израиля в области пластической хирургии и обладает богатым опытом в проведении сложных восстановительных операций, в частности, в области головы и шеи. За годы своей практики д-р Амир помог тысячам пациентов со сложнейшими травмами в буквальном смысле восстановить свое лицо.Подробнее

Виды и проведение

Существует 2 способа остеосинтеза:

• Прямой — когда проводится обнажение костных отломков от кожи и мышц и доктор может полностью видеть все отломки.
• Непрямой — разрезы кожи не производятся, а фиксирующие элементы выводятся наружу.

Вернуться к оглавлению

• Наложение костного шва. Для этого используют проволоку с титана применимо в случае легких переломов с незначительным количеством отломков.
• Накостные пластины.
• Пластмассу, которая быстро затвердевает.
• Остеопласный клей.
• Скобы из никелево-титанового сплава.
• Спицы Киршнера.
• Комбинацию фиксирующих элементов.

Вернуться к оглавлению

Остеосинтез при помощи ультразвука

При ультразвуковом остеосинтезе костные участки склеивают между собой при помощи ультразвука. Метод основан на явлении адгезии – межмолекулярном взаимодействии в поверхностном слое тканей. За счет адгезии происходит сцепление разнородных поверхностей тел.

При этом между обломками кости хирург размещает специальную мономерную смесь. Электрический генератор создает электромагнитные колебания, которые специальный прибор преобразует в ультразвук и направляет в зону перелома.

Мономерная костная смесь меняет свою структуру и создает конгломерат, крепко сваривающий обломки кости. При этом образуется прочный шов, сравнимый с тем, что остается при работе сварочного аппарата.

Таким образом поры и каналы слома кости заполняет биополимерный конгломерат. И между поврежденными элементами возникают надежные механические связи.

Однако ультразвуковой остеосинтез может провоцировать развитие атрофических процессов в тканях, соприкасающихся с полимером. Поэтому метод не может быть рекомендован пациентам с тяжелыми травмами и слабым иммунитетом.

При реабилитации пациента хорошо зарекомендовали себя:

Остеосинтез челюсти – классификация и особенности методик лечения

Цель данной статьи – обоснование расши­ре­ния показаний внутриротового остеосинтеза. Приводится предложенная нами методика опе­ративного доступа лечения переломов нижней челюсти

Материал и методы. Для данного исследо­ва­ния использован подробный анализ спе­ци­аль­ной отечественной и зарубежной лите­ра­ту­ры, архивный материал более 200 пациентов, проходивших лечение в нашей клинике с 1992 по 1999гг. Под нашим наблюдением на­хо­дилось 46 пациентов, из них 31 мужчин и 15 женщин. Возраст варьировал от 15 до 52 лет.

Больным проводились клинические, лабо­ра­торные, рентгенологические исследования, на основании которых ставился диагноз пере­ло­ма нижней челюсти различной локализации.

Результаты и обсуждение. Травматические переломы нижней челюсти до настоящего времени остаются одним из наиболее важных вопросов челюстно-лицевой хирургии. Это объя­сняется высокой частотой данного пов­реж­дения, которая, по новым литературным источникам, составляет 79,9 – 83,7% от об­ще­го числа переломов лицевого скелета (Филиппов С.В., 1998; Безруков В.М., Лурье Т. М., 2000; Wong K.H., 2000).

Вопросам лечения переломов нижней чел­юс­ти посвящены многочисленные исследо­ва­ния. В комплексном лечении переломов ниж­ней челюсти широко применяются оператив­ные методы: костный шов, система миниплас­тин, накостные аппараты. Наравне с хирурги­чес­ким лечением используются также орто­пе­ди­ческие, фармакологические и физио­те­ра­певтические мероприятия. Узловым вопросом проблемы является определение показаний к выбору способа лечения перелома, что осно­вы­вается на необходимости достижения ос­нов­ной конечной цели: восстановление утра­чен­ной функции поврежденной нижней чел­юсти и ее анатомической формы. Существуют два основных вида лечения переломов нижней челюсти – ортопедический и хирургический, которые применяются как изолированно, так и в различных комбинациях. Однако ортопе­ди­чес­кие методы лечения далеко не всегда позволяют достичь правильного сопоставления и сращения отломков, а это, в свою очередь, ведет к изменениям анатомической формы кости нижней челюсти и стойкому нарушению прикуса, которые в дальнейшем могут нега­тив­но влиять на функцию височно-нижне­челюст­ного сустава.

К числу проблем, требующих решения или совершенствования, относятся: определение по­ка­заний к тому или иному методу лечения пе­ре­ломов нижней челюсти у каждого кон­крет­ного больного в зависимости от целого ряда особенностей полученного повреждения и возникших анатомо-функциональных нару­ше­ний; совершенствование оперативной тех­ники остеосинтеза, позволяющее получение максимального постоперационного эстетичес­ко­го эффекта. Последнее является очень важ­ным требованием в связи с развитием техни­чес­кого прогресса за счет увеличения частоты и тяжести транспортной и сохраняющейся бы­то­вой травмы, что приводит к высокой частоте пе­ре­ломов лицевых костей у пациентов моло­дого возраста (Hill C.M., Crosher M.J., 1984; Stoll P., Wachter R., Schlotthauer U., 1996).

Имеющиеся в литературе рекомендации по ортопедическому лечению подчас весьма про­ти­воречивы. Как показало тщательное ее изу­че­ние, а также наш собственный клинический опыт, изолированное ортопедическое лечение дает наилучшие результаты только при оди­ноч­ных переломах тела и, в ряде случаев, углов нижней челюсти при отсутствии или нез­начительном смещении отломков.

Оперативное же лечение переломов нижней чел­юсти способствует решению ряда постав­лен­ных перед специалистом задач:

• анатомической репозиции отломков,
• стабильной внутренней (накостной) фикса­ции, удовлетворяющей местным биохи­ми­чес­ким требованиям,
• сохранения кровоснабжения фрагментов кости и мягких тканей посредством атрав­ма­тичной хирургической техники,
• ранней активной безболезненной мобили­за­ции мышц и височно-нижнечелюстных сус­та­вов при переломах нижней челюсти,

• избежания межмаксиллярной фиксации и соответственно раннего восстановления тру­доспособности пациентов с осколь­чатыми переломами нижней челюсти.

Для усовершенствования внутриоперацион­ной техники зарубежными и отечественными специалистами предложены различные мето­ди­ки подходов к линиям переломов и к фик­си­рующим конструкциям: костному шву, тита­но­вым пластинам, скобам с термической формой памяти.

Очень важное значение имеет определение оперативного доступа к кости. При изучении литературы мы не нашли достаточно инфор­ма­ции о показаниях к внутриротовому осте­о­син­тезу.

Согласно зарубежным источникам, интра­опе­рацион­ный оперативный доступ исполь­зуется в случаях переломов без смещения или с незначительным смещением костных фраг­мен­тов. Фиксация основания челюсти может пот­ре­бовать дополнительных внеротовых раз­ре­зов для помещения фиксирующих пластину винтов. При наличии внутриротовых разрывов слизистой они могут быть использованы для формирования доступа к костной ткани. При отсутствии же таковых доступ формируется путем линейных разрезов по переходной складке нижней челюсти.

Наш клинический опыт показывает, что внутриротовой остеосинтез наряду с эстети­чес­ким обладает также другими важными преимуществами. При наличии зуба или зубов в линии перелома данный доступ уменьшает риск возникновения постоперационных вос­па­ли­тельных осложнений, так как при их уда­ле­нии глухое ушивание раны позволяет обес­пе­чить полную изоляцию костной ткани. При вне­ротовом же доступе наличие наружного раз­реза требует двухслойной изоляции по­лос­ти рта, что не всегда технически возможно исходя из большого дефекта мягких тканей.

Для расширения показаний проведения внутриротового остеосинтеза нами разра­бо­та­на и внедрена в практику методика доступа к костной ткани через лоскутные операции. Формируемый слизисто-надкостничный лос­кут окаймляет межзубные сосочки десневого края, а боковые продольные разрезы значи­тель­но облегчают технические сложности дос­ту­па. Данная методика позволяет проведение остеосинтеза переломов в центральной лока­ли­за­ции тела челюсти вне зависимости от его характера.

Если же линия перелома проходит в бо­ко­вых отделах тела челюсти, использование спе­ци­ального перфоратора позволяет избегать дополнительных внеротовых разрезов для введения фиксирующих винтов.

Перфоратор позволяет введение винта через кожный прокол, который в дальнейшем легко эпителизируется и не оставляет неже­ла­тель­ных рубцов.

Таким образом, используя разработанную нами оперативную методику, мы выработали ряд показаний для проведения внутри­ро­то­вого остеосинтеза:

• одинарные и двойные переломы тела ниж­ней челюсти без смещения или с небольшим смещением отломков,
• центральные переломы тела нижней че­л­юсти, в том числе с большим смещением от­лом­ков, а также оскольчатые центральные переломы,
• одинарные и двойные переломы боковых отделов челюсти без смещения или с не­боль­шим смещением отломков,
• переломы угла челюсти без смещения или с небольшим смещением отломков.

Проведенное нами лечение настоящей ме­то­дикой более 46 пациентов дало положи­тель­ные ближайшие и отдаленные результаты в 42 случаях. В остальных 4 случаях наблюдались воспалительные постоперационные ослож­не­ния вследствие нарушения режима.

• одинарные и двойные переломы тела ниж­ней челюсти без смещения или с небольшим смещением отломков,
• центральные переломы тела нижней че­л­юсти, в том числе с большим смещением от­лом­ков, а также оскольчатые центральные переломы,
• одинарные и двойные переломы боковых отделов челюсти без смещения или с не­боль­шим смещением отломков,
• переломы угла челюсти без смещения или с небольшим смещением отломков.

Остеосинтез фото

• маленькое количество устойчивых зубов в зоне повреждения костной ткани;
• непростое смещение костных обломков, репозиция которых неосуществима без конструктивного вмешательства;
• патологический перелом челюсти, появившийся на фоне воспалительного или инфекционного поражения костной ткани;
• оскольчатые повреждения отростков нижней челюсти;
• значимые травматические недостатки кости;
• проведение пластических и реконструктивных операций в челюстно-лицевой области.

Челюстно-лицевой остеосинтез

Остеосинтез челюсти исправляет врожденные аномалии развития и приобретенные патологии дистракционно-компрессионным способом.

Индивидуально от особенностей перелома изготавливают ортодонтическую металлоконструкцию, фиксирующую жевательный аппарат и создающую размеренное распределение давления на ткани, обеспечивая их примыкание и сращивание. Чтобы восстановить форму челюсти прибегают к комбинированию металлических элементов.

1. Просверливают отверстия в кости.
2. Протягивают в них ленту.
3. Фиксируют соприкасающиеся костные обломки.
4. Стягивают и закрепляют пластину.

17.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

Целью лечения больных с переломами нижней челюсти является создание условий для сращения отломков в правильном положении в возможно самые короткие сроки. При этом про­веденное лечение должно обеспечить полное восстановление функции нижней челюсти. Для выполнения ранее сказанного врачу необходимо: во-первых – проведение репозиции и фикса­ции отломков челюстей на период консолидации отломков (включает удаление зуба из линии перелома и первичную хирургическую обработку раны); во-вторых – создание наиболее благо­приятных условий для течения репаративной регенерации в костной ткани; в-третьих – профи­лактика развития гнойно-воспалительных осложнений в костной ткани и окружающих мягких тканях.

Прежде чем рассмотреть методы иммобилизации отломков при переломах нижней челю­сти, хочу высказать свое мнение по отношению к зубу, который находится в щели перелома. Мо­гут быть самые разнообразные варианты расположения зубов по отношению к щели перелома (рис. 17.4.1).

Подлежат удалению:

• переломанные корни и зубы или полностью вывихнутые из лунки зубы;

• периодонтитные зубы с периапикальными хроническими воспалительными очагами;

• зубы с явлениями пародонтита или пародонтоза средней и тяжелой степени течения;

• если обнаженный корень находится в щели перелома или ретенированный зуб, мешающий плотному (правильному) сопоставлению фрагментов челюсти (зуб, вклинившийся в щель пе­релома);

• зубы, неподдающиеся консервативному лечению и поддерживающие воспалительные явле­ния.

В дальнейшем проводится первичная хирургическая обработка раны т.е. отграничивают костную рану от полости рта. Таким образом превращают открытый перелом в закрытый.

На слизистую оболочку накладывают швы из хромированного кетгута. Лунку стараются ушить наглухо, чтобы меньше была вероятность инфицирования кровяного сгустка и развития гнойно-воспалительных осложнений.

Рис. 17.4.1. Возможные варианты расположения зубов по отношению к щели перелома

нижней челюсти (поданным рентгенограмм): а, б) в области тела челюсти; в) в ментальном отделе; г, д, е, ж, з) в области угла челюсти.

Рис. 17.4.1. (продолжение).

♦ Временная иммобилизация отломков

Осуществляется на месте происшествия, в автомобиле скорой помощи, в любом неспе­циализированном медицинском учреждении средними медицинскими работниками или врачами, а также может быть выполнена в порядке взаимопомощи. Проводится временная иммобилиза­ция отломков нижней челюсти на минимальный срок (желательно не более, чем на несколько часов, иногда до суток) до поступления пострадавшего в специализированное лечебное учреж­дение.

Рис. 17.4.2. Межчелюстное лигатурное связывание зу-бов проволокой: а) наложение лигатуры; б, в) межче-люстное связывание.

Основная цель временной иммобилизации – прижатие нижней челюсти к верхней с помо­щью различных повязок или приспособлений. К временной (транспортной)

• круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка;

• стандартная транспортная повязка (состоит из жесткой шины – пращи Энтина);

• мягкая подбородочная праща Померанцевой – Урбанской;

• межчелюстное лигатурное связывание зубов проволокой (рис. 17.4.2).

♦ Постоянная иммобилизация отломков

Для иммобилизации отломков нижней челюсти используются консервативные (ортопедические) и хирургические (оперативные) методы.

Чаще всего для постоянной фиксации отломков нижней челюсти при ее переломе приме­няются назубные проволочные шины (консервативный метод иммобилизации).

Во время первой мировой войны для лечения раненых с челюстно – лицевыми поврежде­ниями С.С. Тигерштедтом (зубным врачом русской армии) в 1915 г были предложены назуб­ные алюминиевые шины, которые используются по настоящее время в виде гладкой шины -скобы, шины с распоркой (распорочным изгибом) и двучелюстных шин с зацепными петлями и межчелюстной тягой (рис. 17.4.3).

Рис. 17.4.3. Варианты назубных алюминиевых шин, предложенных С.С. Тигерштедтом (1915):

а) гладкая шина – скоба; б) шина с распоркой (распорочным изгибом);

в) двучелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой.

Рис. 17.4.4. Внешний вид гладкой шины, на­ложен-ной на нижнюю челюсть при перело­ме между боко-вым резцом и клыком.

Рис. 17.4.5. Внешний вид в полости рта двучелюст-ной алюминиевой шины с за­цепными петлями и межчелюстной резино­вой тягой.

Гладкая шина – скоба используется при линейных переломах нижней челюсти, располо­женных в пределах зубного ряда (от центральных резцов до премоляров), при переломах аль­веолярного отростка верхней и нижней челюстей (на неповрежденном участке челюсти должно быть не менее 3-х устойчивых зубов с каждой стороны), при переломах и вывихах зубов.

Техника изготовления шины следующая: из отожжённой алюминиевой проволоки толщи­ной 1,8-2 мм, при помощи крампонных щипцов, по зубной дуге изгибают шину (рис. 17.4.4) про­водят лигатуры (из бронзо-алюминиевой проволоки) в межзубные промежутки, охватывая каж­дый зуб с язычной или небной стороны и отгибают медиальный конец проволоки вверх, а дистальный вниз (чтобы дифференцировать медиальные концы лигатур, расположенных между центральными резцами, которые обе загнуты кверху, нужно один конец проволоки с левой или правой стороны всегда загибать вниз); после того, как шина уложена на зубной ряд, концы про­волочных лигатур скручивают между собой (медиальный конец с дистальным), обрезают скру­ченные лигатуры, оставляя свободный конец длиной до 5 мм и подгибают их в межзубной про­межуток в медиальную сторону (по направлению к средней линии).

Шина с распоркой (рис. 17.4.3-6) изготавливают в тех же случаях, что и гладкую шину. Показанием для ее изготовления является отсутствие одного или нескольких зубов в месте пе­релома или при имеющемся дефекте костной ткани. Распорочный изгиб располагается все­гда только в участке перелома челюсти. Края распорочного изгиба упираются в соседние зу­бы (во избежание смещения отломков), а глубина его должна соответствовать ширине боковой поверхности зуба, расположенного по краю дефекта.

Шина с зацепными петлями (рис. 17.4.5) накладывается на обе челюсти. Показанием для ее изготовления являются переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда или за его пределами как без смещения отломков, так и с их смещением, а также при переломах верхней челюсти (в последнем случае обязательно дополнительно накладывается теменно-подборо­дочная повязка или стандартная подбородочная праща и головная шапочка).

На каждой алюминиевой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые распо­лагают в области четных зубов (второго, четвертого и шестого). Длина петель около 3-4 мм и они находятся под углом 35-40° к оси зуба. Шины укрепляют к зубам ранее описанным способом (см. технику изготовления шин). На шине, укрепленной на верхней челюсти, петли (крючки) на­правлены кверху, а на нижней челюсти – вниз. На зацепные петли надевают резиновые кольца (нарезают их из резиновой трубки диаметром около 8 мм). Подтягивать лигатурные проволоки нужно каждые 2-3 дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере необходимости) требуется менять резиновую тягу.

Проволочные алюминиевые шины в настоящее время наиболее широко используются из-за их доступности и простоты изготовления. Нужно стремиться, чтобы контуры назубной шины максимально соответствовали изгибам зубной дуги. Но наряду с достоинствами гнутых прово­лочных шин имеются ряд их недостатков: травмирование слизистой оболочки губ и щек зацеп­ными крючками (петлями); вследствие окисления шин и засорения их остатками пищи возникают сложности с гигиеническим содержанием полости рта; необходимость индивидуального изго­товления; при глубоком прикусе мешают правильному смыканию зубных рядов; наличие допол­нительных ретенционных пунктов; прорезывание мягких тканей лигатурами; появление гальва­нических токов и др.

Стандартные назубные ленточные шины из нержавеющей стали с готовыми зацепны­ми петлями были предложены B.C. Васильевым в 1967 г. (рис. 17.4.6-17.4.7). Толщина шин 0,38-0,5 мм. Фиксация шин к зубам проводится лигатурной проволокой ранее описанным способом. Стандартные назубные ленточные шины лишены некоторых ранее перечисленных недостатков и находят широкое применение. Показания к использованию ленточных шин такие же как к про­волочным.

Рис. 17.4.6. Внешний вид шин Васильева.

Рис. 17.4.7. Фиксация шины Васильева к зу­бам при переломе нижней челюсти.

Горобец Е.В. и Коваленко В.В. (1997) доказали, что назубные алюминиевые шины вызы­вают возникновение в полости рта больных гальванических токов, выраженность которых в 8-10 раз превышает таковую у пострадавших, которым накладывались назубные ленточные шины из нержавеющей стали (шины Васильева). Это указывает на преимущества последних перед ши­нами Тигерштедта.

Менее часто используются назубные шины из быстротвердеющей пластмассы. В.К. Пелипась в 1969 г. предложил такую шину. Техника наложения следующая: капроновой нитью к отдельным зубам привязывают стальные крючки, а затем быстротвердеющую пластмассу укла­дывают на зубной ряд с вестибулярной стороны, прикрывая основание прикрепленных к зубам крючков. К настоящему времени предложены и другие шины из быстротвердеющей пластмассы (М.Б. Швырков и др.).

Находит применение компрессионно-сближающее назубное шинирование с применени­ем сдвоенной полиамидной нити и стальной проволоки по В.Г. Центило и соавт. (1997) и шини­рование с помощью быстротвердеющей пластмассы по М.Б. Швыркову.

Рис. 17.4.8. Зубодесневые и надесневые шины: а) шина Вебера; б) шина Порта; в) шина Ванкевич.

Рис. 17.4.9. Использование съемных протезов больного в качестве шины. Оба протеза соединены в моноблок: а) лигатурной проволокой; б) быстротвердеющей пластмассой.

При недостаточном количестве зубов на нижней челюсти или их отсутствии изготавливают (в лабораторных условиях) зубодесневые и надесневые шины. Наиболее часто применяется шина Вебера. Пластмассовая шина охватывает зубы, плотно прилежит к десневому краю аль­веолярного отростка и опирается на последний. Жевательные поверхности и режущие края зу­бов шиной не перекрываются. Показанием для ее использования являются переломы, прохо­дящие в пределах зубного ряда и на каждом фрагменте челюсти имеется по несколько устойчи­вых зубов (рис 17.4.8-а).

Шина Порта (надесневая шина) применяется при переломе нижней челюсти у больных с беззубыми челюстями. Состоит из базисных пластинок на альвеолярный отросток верхней и нижней челюстей, которые скрепляются в единый блок, а в переднем отделе этой шины имеет­ся отверстие для приема пищи (рис. 17.4.8-6). Используя шину Порта для прочной фиксации от­ломков нижней челюсти необходимо наложить теменно- подбородочную повязку или стандарт­ную подбородочную пращу и головную шапочку.

Шину Ванкевич необходимо применять у больных с переломом нижней челюсти с дефек­том костной ткани и отсутствии зубов на отломках. Шина фиксируется на зубах верхней челю­сти, а боковые крылья – пилоты (отростки) опущены вниз и упираются во внутренние поверхно­сти поломанных фрагментов, что удерживает их в правильном положении (рис.17.4.8-в). Осно­вой для шины Ванкевич является пластмассовый нёбный базис, а для шины Ванкевич – Степа­нова – стальная дуга.

В качестве шины можно использовать съемные протезы больного (рис. 17.4.9). Протезы верхней и нижней челюстей соединяют между собой при помощи лигатурной проволоки или быстротвердеющей пластмассы.

♦Остеосинтез

Остеосинтез – хирургический метод соединения костных отломков и устранения их под­вижности с помощью фиксирующих приспособлений.

Показания к остеосинтезу:

• недостаточное количество зубов для наложения шин или отсутствие зубов на нижней и верх­ней челюстях;

• наличие подвижных зубов у больных с заболеваниями пародонта, препятствую-щих исполь­зованию консервативного метода лечения;

• переломы нижней челюсти в области шейки мыщелкового отростка с невправи-мым отлом­ком, при вывихе или подвывихе (неполном вывихе) головки челюсти;

• интерпозиция – внедрение тканей (мышцы, сухожилия, костных осколков) между фрагмента­ми поломанной челюсти, препятствующая репозиции и консолидации отломков;

• оскольчатые переломы нижней челюсти, если костный осколок не удается сопо-ставить в правильное положение;

• несопоставляемые в результате смещения костные фрагменты нижней челюсти.

Классификацию современных методов остеосинтеза фрагментов нижней челюсти с уче­том устройств для его реализации Ю.Д. Гершуни (1986) представил в следующем виде

Рис. 17.4.5. Внешний вид в полости рта двучелюст-ной алюминиевой шины с за­цепными петлями и межчелюстной резино­вой тягой.

Диагностика

Диагностика позволяет выявить особенности патологического процесса. Сначала проводится опрос пациента. Доктор знакомится с жалобами больного.

Нужно обратить внимание на такие симптомы:

1. Отражённая боль. Боль проявляется при давлении на область подбородка.
2. Структурное изменение рельефа. Как правило, такие изменения обнаруживают при визуальном осмотре.
3. Повреждение кожи. Доктор может обнаружить ссадины и раны. И также могут обнаружиться различные повреждения.
4. Отёк лица. В так называемой зоне воздействия обнаруживается увеличение объёма тканей. Отёчность может возникнуть из-за кровотечения или воздействия специальных веществ.
5. Кровотечение. Это один из самых распространённых симптомов. Кровь может кровоточить через кожный покров. Но, чаще всего она изливается в ротовую полость. Кровотечение возникает при повреждении сосудов.
6. Боль. Болевые ощущения могут возникнуть при повреждении нервов.

Часто, самолечение приводит к каким-либо осложнениям. Даже может возникнуть саморазрушение костной ткани. Поэтому в первую очередь необходимо вызвать скорую помощь.