Препарирование под вкладки

Препарирование в разных клинических случаях

Способ, выбранный для препарирования зубов, во многом зависит от того, какой именно обнаружен дефект у тканей, а также от выбора материала вкладки. В случае выбора в пользу безметалловых вкладок внутренние углы полости закругляются, и наружная граница должна выводится в пределы эмали. Если же речь идёт о металлических вкладках, то срок эмали будет иметь 45-градусный угол и ширину примерно в половину сантиметра. Соблюдение таких условий позволит добиться наиболее прочного и плотного прилегания вкладки.

  • I класс полости.

Такие углубления характеризуются сохранностью своих наружных стенок, благодаря чему вкладка не станет перемещаться в другое место, если угол между стеной и дном, а также полостная глубина будут правильно соблюдены. Если возникает такая ситуация, когда полость была сформирована на поверхности моляра или премоляра, которая принимает на себя основные жевательные нагрузки, её образование происходит в области расположения межбугорковых ямок и фиссур, причём рисунок последних повторяется и не должен иметь острых углов.

Максимальная нагрузка при жевании выпадает на дно, формирование которой происходит, во-первых, параллельно поверхности и, во-вторых, перпендикулярно зубной оси. Наклон в этом случае возможен только в одну сторону — к наружной стенке, в иной ситуации возникнет угроза перелома.

Для полости не подходит форма круга или овала, поскольку в этом случае создаётся риск неправильно расположить вкладку. Также не следует дно формировать плоским, прибегая к ошлифовыванию ткани, это позволит избежать перфораций. В ситуации, когда дно приобретает вогнутый вид, выравнивание можно выполнить с помощью подкладочного материала.

В этом случае сферой деятельности становятся контактные поверхности зубов, принимающих на себя основную жевательную функцию. В данной ситуации первоочередной задачей становится осуществление сепарации, после которой необходимо на поверхности выполнить формирование пространства, оснащённой уступом и дополнительной площадкой. Такая площадка необходима для недопущения ситуации, при которой станет возможным смещение вкладки. Трёхсторонняя полость создаётся в тех случаях, когда поражаются обе поверхности.

В этом варианте коронка может получить повреждения двух видов: либо будет нарушена её губная и оральная поверхность, либо поражение кариесом обойдётся без этого. В ситуации поражения контактной поверхности полость будет выпуклой и иметь треугольную форму. Если поражению подверглась губная поверхность, то с целью фиксации вкладки потребуется создание дополнительной площадки, когда же дело касается оральной поверхности, то решением становится создание аксиальной стенки с несколькими углублениями.

  • IV класс полости.

Здесь на первый план выходит фактор строения режущего края зуба. Если он широкий, то слоя дентина, как правило, достаточно для создания углубления, и площадки для фиксации, если же он тонкий, то формирование углубления происходит в средней части коронки, с её перпендикулярным расположением относительно нёба. Роль дна полости играет в этом случае губная стенка. Помимо этого, в области слепой ямки создаётся ещё одна площадка, её функция заключается в более надёжной фиксации.

Когда приходится иметь дело со сколотым режущим краем, то следует с оральной поверхности сошлифовать этот скол и сформировать полость уже одновременно с процедурой, целью которой является создание вертикально располагаемых каналов.

Если полость будет располагаться в пришеечной области, следует держать в уме тот факт, что пульпарная камера может вскрыться. Расширение внутренности нужно выполнять в месте наибольшей кривизны зуба, помня о том, что дно её необходимо выполнить в выпуклой форме, что особенно важно для резцов и клыков. На уровне деснёвого края происходит формирование придеснёвой стенки, и она вместе со стенкой режущего края располагаются параллельно друг к другу. Именно за счёт этого, а также расположения дистальной и медиальной стенок под углом, достигается ретенция вкладки.


Если полость будет располагаться в пришеечной области, следует держать в уме тот факт, что пульпарная камера может вскрыться. Расширение внутренности нужно выполнять в месте наибольшей кривизны зуба, помня о том, что дно её необходимо выполнить в выпуклой форме, что особенно важно для резцов и клыков. На уровне деснёвого края происходит формирование придеснёвой стенки, и она вместе со стенкой режущего края располагаются параллельно друг к другу. Именно за счёт этого, а также расположения дистальной и медиальной стенок под углом, достигается ретенция вкладки.

NeoStom – Сайт по стоматологии

Препарирование полостей под вкладку

При поражении обеих контактных поверхностей коронки зуба необходимо формировать трехстороннюю полость (препарируют обе контактные и жевательную поверхности) даже в том случае, если на одной из контактных поверхностей есть пломба. В этом случае проводят сепарацию и по общим правилам формируют полости на обеих контактных поверхностях, которые затем соединяют между собой полостью, образовавшейся при иссечении жевательной борозды. Для предупреждения скола находящихся под нагрузкой при жевании вестибулярной или оральной стенок полости часто приходится сошлифовывать бугорки, восстанавливая затем их материалом вкладки.

Препарирование полости под вкладку:

I – удаление пораженной эмали и дентина в пределах здоровой ткани – профилактическое расширение полости за счет фиссур (которые являются наиболее вероятными путями распространения кариеса) – сами бугорки и перемычки, их соединяющие, иссекаются только в случае их поражения кариесом (т.к. иссечение их ослабляет коронку зуба) = борами! – отделка стенок, создание скосов при поможи абразивных головок различных размеров.

Дно должно быть плоским, без наклона (наклон допусти только в сторону очень прочной стенки).

II – сепарация контактной поверхности зуба (плоскость среза строго параллельна оси зуба) – фрмирование полости фиссурным бором (нижний край полости – на уровне или ниже десневого края для предотвращения развития вторичного кариеса) – формирование дополнительной полости на жевательной поверхности (для предупреждения смещения вкладки в сторону соседнего зуба). При поражении обеих контактных поверхностей: сепарация с двух сторон и формирование полостей – соединение их путем иссечения жевательной борозды. Для того, чтобы избежать раскола зуба, стачивают слой эмали по жевательной поверхности – вкладка с накладкой.

III – при отсутствии соседнего зуба – формируют полость в виде треугольника с основанием к шейке. При наличии соседнего зуба – полость в виде куба с дополнительной площадкой на небной поверхности в виде ласточкина хвоста. При поражении обеих контактных поверхностей сформированные полости соединяют бороздой через слепую ямку.

IV – учитывать особенности режущего края (тонкий – малопригоден для формирования как основной полости, так и фиксирующих площадок – их: только на небной поверхности зуба в средней ее трети; широкий – у пожилых людей и при повышенной истираемости твердых тканей – можно использовать для формирования полости, при этом не повреждается небная поверхность). После формирования полости тонким бором просверливают вертикальные каналы для штифтов).

V – полость формируется в виде эллипса, овала с выпуклым (!) дном. Также в боковых углах можно создать каналы для штифтов.

3. Изготовление вкладки:

А. Прямой способ (полости 1 и 5 класса)

– смазываем полость вазелином

– вводим в полость воск, моделируем окклюзионную поверхность (как из пломбы)

– выводим вкладку из полости (штифтами из проволоки толщиной 0,8-1,0 мм – вводим в размягченный воск – зажимаем пинцетом. Штифт укрепляется так, чтобы его длинная ось совпадала с направлением выведения. После застывания воска – выведение).

– ставим временную пломбу

– отдаем вкладку технику, который заменяет воск на металл

Б. Непрямой способ (полости 2, 3, 4 класса)

– получаем оттиск (двойной), отдаем технику

– ставим временную пломбу

– техник делает модель

– на модели изготавливает вкладку из воска, затем заменяет ее на металл, фарфор или пластмассу

Дно должно быть плоским, без наклона (наклон допусти только в сторону очень прочной стенки).

Препарирование полости под вкладку

Препарирование полости под вкладку – это стачивание твердых тканей зуба таким образом, чтобы в образовавшуюся полость можно было поставить металлическую или керамическую вкладку. Препарирование полости под вкладку необходимо для полноценного восстановления зуба при кариесе или разрушении коронки.

Препарирование обязательно должно проводиться с соблюдением правил и по четкому плану и чаще всего – под местным обезболиванием.

Препарирование обязательно должно проводиться с соблюдением правил и по четкому плану и чаще всего – под местным обезболиванием.

Принципы формирования полостей для вкладок

Вкладки должны восстанавливать анатомическую форму зуба, утраченную функцию его, служить профилактическим целям, предупреждая рецидив кариеса, и удовлетворять эстетическим требованиям. Для выполнения вышеуказанных задач необходимо иссечь все пораженные кариесом ткани зуба. Вкладка должна плотно помещаться в полости и надежно фиксироваться в ней во время функции. Наконец, должен быть создан надежный герметизм между краями полости и краями вкладки. Все это может быть достигнуто только в случае, если вкладка как бы сольется с оставшейся частью зуба в единое целое, воссоздав нормально функционирующий зуб.

При формировании полости под вкладку необходимо соблюдать определенные медицинские и технические правила.

Исход любой операции зависит не только от техники ее выполнения, но и от знаний анатомо-топографичсских особенностей органов и их взаимоотношений с соседними областями. Это правило не является исключением и для той части оперативной стоматологии, полем действия которой являются коронки зубов.

Иссечение дентина и эмали всегда отражается на состоянии пульпы зуба. Чем эта операция обширнее, тем выраженнее реакция пульпы и тем больше оснований беспокоиться за ее судьбу. Поэтому при формировании полости для вкладки всегда следует оставлять достаточно толстый и равномерный слой дентина над пульпой. Необходимо также знать зоны безопасности, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его полости. Для формирования полости для вкладки с целью ориентировки следует сделать рентгеновский снимоки изучить топографию полости пульпы. При этом надо учитывать, что рентгеновские снимки позволяют изучить строение полости зуба лишь в проекции снимка. Поэтому при препарировании передних зубов дополнительно следует воспользоваться данными Н.Г. Аболмасова (рис. 125) о толщине стенок зуба в различном возрасте. Изучение топографии полости зуба и толщины ее различных стенок позволило также выделить зоны безопасности.

К основным принципам формирования полостей для вкладок относятся нижеследующие. 1. Создание ящикообразной полости, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении.

Прежде чем приступить к формированию полости, врач должен тщательно исследовать локализацию и размеры кариозного разрушения, учесть не только наличие кариозного процесса на различных поверхностях зуба, но и наличие уже запломбированных кариозных полостей. При составлении плана препарирования полости прежде всего следует наметить направление, в котором впоследствии надо будет выводить смоделированную восковую модель, а еще позже вводить уже готовую вкладку. Избранное направление является отправным пунктом при формировании полости, стенки которой должны быть параллельны этому направлению.

Для устойчивости вкладки важное значение имеет форма угла, образованного боковыми стенками и основанием. Если этот угол четко выражен и приближается к прямому (рис. 127 а), то протез будет устойчивым, так как силы, действующие на жевательную поверхность протеза, распределяются, преобразуясь в давление на цемент и твердые ткани зуба. Если же этот угол закруглен и приближается к тупому (рис. 127 б), протез фиксируется хуже, так как силы, падающие на жевательную поверхность, частично трансформируются в растяжение, смещающее протез.

Отступление от принципа создания плоского дна в ящикообразной полости можно допустить при глубоком кариесе, когда имеется угроза вскрытия полости. Лучше всего в таких случаях создать ступеньку на сферическом дне, сохраняя прочную защитную крышу над пульпарной камерой (полость зуба). В некоторых случаях можно предварительно выровнять дно полости цементом и в затвердевшем цементе создать плоское, не очень глубокое дно. Лишь в исключительных случаях при очень глубоких полостях может быть допущено не совсем плоско сформированное дно с оставлением отдельных углублений на месте глубокого проникновения кариозного процесса (рис. 128).

Во всех случаях глубина полости не должна превышать половины ее ширины. Желательно, чтобы на окклюзион-ной поверхности боковых зубов форма полости была асимметричной для лучшей ориентации при введении в нее вкладки. Правильная и неправильная техника формирования полости показана на рис. 129. При наличии на окклюзионной поверхности двух или более полостей их надо объединять в одну полость.

Полости на вестибулярных поверхностях зубов формируют обычно повторяя очертания кариозных полостей или клиновидных дефектов. Формируя пришеечные полости, приходится решать две основные задачи: предупреждение вторичного кариеса и создание надежной фиксации вкладки. При этом следует учитывать, во-первых, тенденцию к поверхностному распространению кариеса в пришеечной области, во-вторых, близость полости к экватору зуба — иммунной зоне и, в-третьих, опасность вскрытия полости зуба, близко расположенной к его поверхности в этом месте.

Для предупреждения вскрытия пульповой камеры, особенно на передних зубах, формируется сферичное дно полости (рис. 130 а). В связи с тем, что дно полости имеет выпуклую поверхность, мезиальная и дистальная стенки находятся под определенным углом друг к другу. Придесневая же и обращенная к режущему краю стенки должны быть параллельны между собой (рис. 130 б). Такое положение стенок обеспечивает надежную фиксацию вкладки.

При поверхностном кариесе, захватывающем одну или обе апроксимальные поверхности, усилить фиксацию вкладки можно путем создания дополнительных канальцев для штифтов глубиной 1-2 мм (рис. 131 а). Особенно тщательно формируется стенка, обращенная кдесне. Край полости, близко подходящий к десне, во избежание рецидива кариеса следует погружать под десну. Это диктуется и эстетическими соображениями: закрытое десной прилегание вкладки к твердым тканям зуба будет незаметно. Если промежуток между краем полости и десной составляет не менее 2 мм, его следует сохранить, так как расположение края полости на одном уровне с краем десны способствует развитию вторичного кариеса.

Стенка полости, обращенная к режущему краю или жевательной поверхности, должна повторять линию экватора зуба, то есть быть изогнутой (рис. 131 б, в). В то же время не следует без необходимости выводить полость на область экватора, наиболее иммунную к кариесу.

Особенности формирования полостей для вкладок, расположенных на двух и больше поверхностях зуба, состоят в следующем. Ввиду того, что апроксимальные смежные поверхности боковых зубов не так доступны, как у одиночно стоящих зубов, следует, помимо основной полости, формировать дополнительную полость, которая выводится на окклюзион-ную поверхность (рис. 132).

2. Создание дна и стенок полости, противостоящих жевательному давлению.

Большое значение для предупреждения смещения вкладки под влиянием жевательного давления имеет направление дна полости. Наиболее рациональным было бы создание дна, несколько наклонного в сторону к более прочной стенке полости. Создание такого направления дна в глубине полости представляет собой значительные трудности и не всегда выполнимо. Поэтому практически приходится ограничиваться приданием дну полости строго перпендикулярного положения по отношению к вертикальному жевательному давлению и не допускать наклона дна полости в сторону ослабленной стенки или открытой части полости. В случае уклона дна полости в сторону ослабленной стенки образуется наклонная плоскость, по которой способствовать смещению вкладки и нарушить ее фиксацию. 3. Профилактическое (превентивное) расширение полости. Если необходимость профилактического расширения кариозной полости, формируемой для обычной пломбы, некоторыми авторами берется под сомнение, то при формировании полости для вкладок такое расширение должно быть обязательным, хотя это тоже оспаривается.

Медицинское (биологическое) значение профилактического расширения заключается в иссечении интактных участков зуба, чувствительных к кариесу. Эти манипуляции основаны на важнейшем принципе Black «расширение ради предупреждения» (Extention for prevention). Развитием идеи профилактического расширения явилась разработка Нуа в 1922 г. операции «профилактической одонтотомии», т.е. иссечение интактных фиссур и ямок в здоровом зубе с последующим пломбированием искусственной полости амальгамой. Операция имела и сторонни-ков, и противников. К настоящему времени она вытеснена новой технологией — пломбированием интактных фиссур и ямок (запечатывание, герметизация фиссур) без их предварительного препарирования адгезивными пластическими материалами — силантами.

В 40-50-е годы двадцатого столетия крупнейший советский стоматолог И.Г. Лукомский резко критиковал этот принцип Black, основанный на «буржуазной», «локалистической», химико-паразитарной теории кариеса, и рекомендовал отказаться от иссечения интактных тканей, беречь их. Тем не менее сложился активный и консервативный подход к этапу наружного формирования.

Учитывая эти противоречия, особенно в нашей литературе, следует указать случаи, когда выполнение этапа профилактического расширения может быть опущено:

1) у пожилых лиц с хроническим течением кариозного процесса;

2) у лиц с малой активностью кариеса и хорошим уходом за зубами;

3) в случае отсутствия соседнего зуба, где можно ограничиться этим дефектом. Но в случае значительного истончения окклюзионной стенки она иссекается;

4) если вынужденно используются низкопрочные материалы, например силикофосфатный цемент.

Учитывая наличие иммунных к кариесу зон и зон, наиболее подверженных кариозному процессу, рекомендуется предупреждать возникновение рецидива иссечением участков, где есть опасность возникновения вторичного (рецидивного) кариеса. Такими участками считаются фиссуры на жевательных зубах, естественные ямки, имеющиеся на щечной поверхности моляров и на небной поверхности резцов, область межзубных контактов и, наконец, придесневые участки зубов.

К иммунным зонам относятся бугры и скаты бугров, весь экватор зуба и выпуклые округлые поверхности зуба (мезиально-щечные, дистально-щечные, мезиально-язычные идистально-язычные). Области иммунных зон благоприятны для самоочищения во время приема пищи и доступны для зубной щетки. При формировании полости необходимо иссекать все близлежащие участки зуба, где кариес может легко возникнуть вновь, т.е. труднодоступные для очищения участки зуба (рис. 133). Например, при поражении кариесом жевательной поверхности следует, создавая полость, включить в нее все прилегающие фиссуры, либо уже измененные в цвете, либо неизмененные, но находящиеся под угрозой возможности возникновения вторичного (рецидивного) кариеса. Эмалевые валики на жевательных зубах, соединяющие щечные бугры с небными или язычными, являющиеся контрфорсами, не следует иссекать, если эти валики не поражены кариозным процессом.

4. Удержание вкладки от смещения в различных направлениях.

Полость формируется так, чтобы ее стенки, будучи параллельными заранее избранному направлению, не препятствовали свободному выведению восковой модели и введению готовой вкладки. При правильно сформированной полости восковая модель может быть выведена только в одном направлении. При попытке смещения воска в любом другом направлении должно встретиться достаточно прочное препятствие, чтобы готовая вкладка удержалась в полости, противостоя жевательному давлению.

Все дополнительные площадки как на жевательной, так и на небной поверхности должны быть соразмерны величине основной полости. Чем больше полость, тем больше должна быть поверхность дополнительной площадки и тем на большую глубину эта площадка должна быть внедрена в толщу дентина. Точно так же соразмерна основной полости должна быть и перемычка, соединяющая ее с дополнительной площадкой.

5. Обеспечение герметизма созданием правильного и точного краевого прилегания.

Наиболее важным условием с точки зрения предупреждения возникновения вторичного (рецидивного) кариеса следует считать создание герметичности между краем вкладки и краем полости. Край кариозной полости должен быть скошен под углом 45° на толщину эмали так, чтобы металл вкладки перекрыл эмалевые призмы, предупреждая их отломы. Скос, создаваемый по краю полости, носит название «фальц». Фальц не должен препятствовать выведению восковой модели из полости или усложнять последнюю.

Формируя фальц, не следует делать его очень широким или глубоким, стараясь не отступать от принятого угла в 45°. Тонкий слой металла, покрывающий широкую поверхность неправильно сформированного фальца, будет легко стираться и может образовать заусеницы, нарушающие герметизм вкладки, а глубокий и узкий фальц не достигает цели, создавая излишне дивергирующие стенки полости. При изготовлении пластмассовых и фарфоровых вкладок фальц противопоказан.

Формирование полости для вкладки должно заканчиваться сглаживанием ее краев и стенок мелкозернистыми карборундовыми головками или бумажными дисками. Края сглаживают специальными инструментами — финирами. При изготовлении вкладок из высокопрочной пластмассы (аиродент, изозит, пиропласт и др.) применяют особую технологию, которая выполняется в определенной последовательности:

1. Получение гипсовой модели зуба.

2. Нанесение слоя разделительного лака по поверхности полости в модели зуба.

3. Поверх разделительного лака наносят специальную жидкость (катализатор).

4. В полость на гипсовой модели наносят и уплотняют пластмассу послойно, заполняя соответствующий дефект коронковой части.

5. Смоделированную вкладку покрывают слоем специальной жидкости (катализатором).

6. Заканчивают лабораторный этап полимеризацией подготовленной композиции в печи Avomat в течение 10 минут при температуре 120°С и давлении 6 атм.

1. Получение гипсовой модели зуба.

Обточка жевательных элементов под коронки: этапы процесса

Обточку зубов под коронки не стоит путать с препарированием под вкладки. Керамическая вкладка никогда не предполагает депульпацию, т.е. лишения нерва тогда, как при протезировании нерв удаляют в большинстве случаев. Обточка твердых тканей под вкладки — минимальна, поскольку вкладка — это улучшенный аналог пломбы. Препарирование подразумевает серьезную работу с полостью рта.

Стачивание происходит с помощью специального инструмента — бора. Обычно, если отдельный сегмент челюсти не лишен нерва, применяют анестезию. Если же проведена депульпация, то в таком случае анестетиками стоматологи не пользуются. Многие пациенты жалуются, что после обточки болят зубы или воспалилась десна. В большинстве случаев это временные явления, которые проходят спустя пару дней. Однако, не исключены варианты и травмирования полости.

У каждого вида протезирования имеется своя специфика обточки зубов под коронки:

  1. При фиксации безметалловой керамической системы — твердые ткани снимаются на один-два миллиметра. При этом депульпация не производится.
  2. При протезировании металлокерамического устройства жевательные элементы обычно депульпируются, а твердые ткани сошлифовываются до трех миллиметров.

  1. При обточки часть челюсти приобретает форму, необходимую для фиксации протеза.
  2. Когда происходит обточка под коронки, снимаются все кариозные твердые ткани. При хорошем прилегании протеза, определенный сегмент челюстного ряда не будет поражен кариесом вторично.

Препарирование под керамическую вкладку

Препарирование – это иссечение твердых тканей и формирование полости определенной формы. Делают такую операцию при лечении различных заболеваний или для установки ортопедических конструкций (вкладок). Во время иссечения врач должен учитывать не только форму вкладки, но и особенности строения зуба, его тканей на разных участках и т.д.

Этапы препарирования

Подготовка зуба под вкладку выполняется в несколько этапов:

  • Иссечение пораженных тканей, удаление патологических участков дентина. Очень важно максимально полно очистить все пораженные участки, иначе они могут стать причиной вторичных осложнений.
  • Расширение полости. После удаления патологических тканей врач с помощью бора увеличивает образовавшуюся полость. Это необходимо для того, чтобы предупредить вероятность рецидива кариеса.
  • Придание полости нужной формы. Для этого используются боры разной формы – шаровидный, цилиндрический, пламевидный, конусовидный.

Особенности препарирования зубов под вкладки

Обработка зуба под вкладку отличается от препарирования под пломбу. Перед врачом стоит задача сформировать полость, способную обеспечить прочность ортопедической конструкции в дальнейшем. Для этого она должна иметь определенную глубину и относительно параллельные боковые стенки.

Препарирование под культевую вкладку делают с учетом следующих требований:

  • Форма должна быть такой, чтобы выведение вкладки было возможно только в одном направлении. Боковые стенки параллельны или немного расходятся, но их наклон может изменяться. Чем глубже полость, тем сильнее должен быть наклон.
  • Дно должно иметь достаточную толщину над пульпой. Безопасная толщина отличается в зависимости от возраста пациента и стадии формирования зубов. У взрослого пациента толщина дна должна быть не менее 0,6 мм, у подростков этот параметр составляет 1,4 мм.
  • Глубина должна быть достаточной, обязательно с погружением в дентин.

Конкретные методики препарирования зуба под вкладку будут отличаться. Врач выбирает метод, ориентируясь на состояние зубной коронки, десневых тканей, материал ортопедической конструкции. Например, обработка зуба под керамическую вкладку должна соответствовать следующим требованиям:

  • В эмали не должно быть скосов.
  • Углы полости – скругленные.
  • Дно находится в пределах эмали.
  • Финирование краев не проводят.

Возможные осложнения

Препарирование – это серьезное вмешательство в ткани. При иссечении витальных зубов очень велик риск повредить пульпу, а нарушение технологии препарирования очень часто приводит к развитию осложнений. Самыми частыми являются:

  • Повышение послеоперационной чувствительности. В первое время после операции небольшое повышение чувствительности нормально. Когда проблема сохраняется, нужно обращаться к врачу.
  • Травматический пульпит. В случае выбора неправильной методики или под воздействием других факторов может быть повреждена пульпа. Вскрытие пульпы и развитие воспаления на этом фоне – одно из самых частых осложнений, связанных с врачебными ошибками.
  • Развитие вторичного кариеса. Для профилактики вторичного кариеса полость расширяют. Это позволяет исключить риск сохранения инфицированных тканей под вкладкой и коронкой.

На риск развития осложнений влияют разные факторы, но многое зависит от опыта и профессионализма стоматолога, выполняющего препарирование.

Классы полостей

Существует 5 классов полостей:

  • 1 класс. Стенки коронки полностью сохраняются, а форма полости повторяет рисунок фиссур. Во время препарирования под вкладку врач учитывает особенности зуба и его дефектов, после чего выбирает оптимальный угол наклона стенок. Для того чтобы вкладка была устойчивой, полость делают ассиметричной.
  • 2 класс. Сначала врач делает сепарацию в строго вертикальной плоскости, затем формирует полость сложной формы с уступом и площадкой на жевательной поверхности. Такая конфигурация позволяет надежно зафиксировать ортопедическую конструкцию.
  • 3 класс. Метод обточки зуба под вкладку врач выбирает в зависимости от степени кариозного поражения. Также влияет на выбор и состояние соседних зубов, например, при их отсутствии в препарируемом зубе формируется полость в виде треугольника с выпуклым дном.
  • 4 класс. Особенности препарирования и форма полости зависят от степени разрушения режущего края коронки.
  • 5 класс. Формируются в пришеечной области. Сложность препарирования заключается в том, что врач обтачивает ткани, расположенные рядом с пульповой камерой.

Помимо формирования полости, необходима подготовка корневого канала под вкладку. Если дентинные каналы были ранее запломбированы, проводят их распломбировку примерно на 2/3 глубины. Для того чтобы защитить дентин от внешнего воздействия используют материалы десенситайзеры. Они позволяют запечатать каналы и снизить чувствительность дентина. После завершения процедуры препарирования зубов под вкладки врач снимает слепок и ставит временную пломбу.

  • Форма должна быть такой, чтобы выведение вкладки было возможно только в одном направлении. Боковые стенки параллельны или немного расходятся, но их наклон может изменяться. Чем глубже полость, тем сильнее должен быть наклон.
  • Дно должно иметь достаточную толщину над пульпой. Безопасная толщина отличается в зависимости от возраста пациента и стадии формирования зубов. У взрослого пациента толщина дна должна быть не менее 0,6 мм, у подростков этот параметр составляет 1,4 мм.
  • Глубина должна быть достаточной, обязательно с погружением в дентин.

Вкладки показания к применению. Принципы препарирования полостей под вкладки

Вкладками называются протезы, восстанавливающие естественную форму зуба. Они применяются если пломба не эффективна, а ставить коронку преждевременно. Вкладки применяют в следующих случаях:

-для заполнения кариозных полостей в области жевательных бугров,

-в пришеечной области.

-при дефекте угла или режущего края зубов,

– при повышенной стираемости твердых тканей зубов,

-в качестве опоры для мостовидного протеза и других несъемных конструкций.

С целью определения степени разрушения окклюзионной поверхности зубов и выбора конструкции протеза, целесообразно пользоваться индексом разрушения окклюзионной поверхности зубов-ИРОП-3, предложенным В.Ю.Мишкевичем (1984). Всю площадь окклюзионной поверхности принимают за единицу. Индекс разрушенья (площадь поверхности полости или пломбы ) вычисляют из единицы.

При ИРОПЗ, равной 0.55-0.6 или более; т.е. разрушении поверхности более, чем на 55%, с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладок. При индексе 0.6-0.8 показано применение искусственных коронок и пломбирование, а в тех случаях, когда индекс больше 0.8 показано изготовление штифтовых конструкций.

Основные принципы формирования полостей под вкладку.

1. создание ящикообразной полости, из которой вкладка может выводиться только в одном направлении

2. профилактическое (превентивное) расширение полости.

3. создание дна и стенок полости, противостоящих жевательному давлению.

4. удержание вкладок от смещения в различных направлениях.

5. обеспечение герметичности созданием правильного и точного краевого прилегания.

Первым условием формирования при 1-ом классе по Влеку является широкое раскрытие кариозной полости. При формировании центральной полости необходимо иссечь все пигментированные фиссуры, чтобы предотвратить возникновение вторичного кариеса. Полость формируется ящикообразной, т.е. дно и стенки ее перпендикулярны. Нужно соблюдать определенную пропорциональность между ее шириной и глубиной.

Для того чтобы облегчить выведение восковой модели, а в дальнейшем и цементирование вкладки, можно придать боковым стенкам небольшое отклонение от прямого угла по отношению ко дну полости на 3-5 градусов.

Формируя полость, не следует создавать ее симметричной или геометрической правильной фигуры. По краю полости создается фальц под углом в 45 градусов.

Препарирование кариозной полости 2-ого класса надо начинать с сепарации. Затем формируется основная полость ящикообразной формы Дно полости желательно создать в форме ступеньки. Создается дополнительная площадка на жевательной поверхности, которая выполняет две задачи: фиксацию вкладки и превентивное расширение полости.

При наличии кариозной полости на обеих апроксималъных поверхностях необходимо соединить их в одну общую.

Формирование кариозных полостей 3-ого класса. В случаях, когда разрушение ограниченно только контактной поверхностью и отсутствует рядом стоящий зуб, рекомендуется формировать полость зуба в форме треугольника, вершиной обращенного к режущему краю, и с основанием обращенному к десневому краю.

Направление выведения воска при типичных полостях 3-его класса должно быть перпендикулярной к поверхности зуба. При поверхностном или среднем кариесе полости придается вид «ласточкиного хвоста» без дополнительной фиксирующей площадки.

Если же полость глубокая и остается тонкая губная стенка, то лучше выводить воск перпендикулярно длинной оси зуба. При таком направлении бора зубная стенка будет щадиться, и максимально будет сохраняться питающий его слой дентина.

При наличии кариозных полостей 3-его класса на обеих апроксимальных поверхностях зуба их соединяют в одну общую полость. Сформированные полости соединяются достаточно широкой бороздой, которая должна проходить чрез слепую ямку.

При разрушении угла режущего края передних зубов формирование стенок и дна полости осуществляется с учетом не только перераспределения всех компонентов жевательного давления, среди которых основным является угловой компонент, но и путь введения вкладки. Различают два пути: вертикальный – со стороны режущего края и горизонтальный-с оральной стороны вперед. В первом случае стенки формируют вдоль апроксимальной поверхности, дополнительную полость обычно не создают, а используют ретенционные штифты, которые вводят в дентин пришеечной области и режущего края, ориентируясь на зоны безопасности.

При формировании полости при 5-ом классе по Блэку, ей придают сферическую форму, и перпендикулярное направление по отношению к дну полости стенки. Обращенные в сторону десны и окклюзионной поверхности зуба, стенки должны быть параллельны друг другу. Медиальная и дистальная стенки могут иметь незначительную дивергенцию. На дне и по краям полости можно сформировать углубления для парапульпарных штифтов.

Моделирование вкладки. Прямой метод включает в себя:

1. заполнение полости воском в пластичном состоянии.

2. моделирование восковой репродукции вкладки.

3. штифтование и извлечение из полости восковой модели.

Косвенный (непрямой) метод изготовления вкладки:

1. на зуб подбирают медное кольцо

2. снимается оттиск термопластмассой (эластичной массой).

3. снимается общий гипсовый слепок обычной металлической ложкой.

4. получают разборную комбинированную модель.

5. моделирование вкладки из воска на модели.

При комбинированном методе вкладку моделируют из воска на гипсовой модели, проверяют во рту, устраняя неточности, а затем отправляют в лабораторию для отливки.

Пластмассовые вкладки в отличие от металлических не могут быть опорными для мостовидного протеза. Они также меняют свой цвет и быстро стираются. Соприкасаясь со слизистой оболочкой вкладка может раздражать ее, поэтому не рекомендуется заполнять пластмассовыми вкладками пришеечные полости, уходящие под десну.

В отличие от полости для литых вкладок при формировании полостей для пластмассы не создается фальц.

Для моделирования восковой репродукции лучше применять бесцветный моделировочный воск. Моделирование восковой репродукции, где имеются дополнительные площадки и перемычки, отличаются тем, что заведомо не удаляются все излишки воска не только для упрочнения модели, но и во избежание поломок готовой хрупкой вкладки при ее припасовывании.

При необходимости дополнительной фиксации вкладки делают маленькие штифтики, входящие в искусственно созданные канальцы.

Принципы препарирования полости под вкладку из фарфора в целом аналогичны применяемым при изготовлении металлических вкладок, за исключением создания фальца.

Для изготовления фарфоровых вкладок также применяют прямой и косвенный методы.

3. снимается общий гипсовый слепок обычной металлической ложкой.

Виды вкладок

Среди какого-то количества классификаций вкладок особенно выделятся классификация Американской Ассоциации Стоматологов ADA. С одной стороны, связано это с громким именем организации, вписавшей себя над классификацией. С другой стороны она делит разные виды вкладок образом, более значимым с практической точки зрения, чем просто привязка к локализации дефекта твёрдых тканей.

Итак, по ADA вкладки классифицируются на 4 вида:

  • Inlay
  • Onlay
  • Overlay
  • Pinlay
  • Inlay
  • Onlay
  • Overlay
  • Pinlay

Полости под вкладки

Отдельно классифицируются полости под вкладки, то есть проводится разделение на группы по топографии дефекта. Кариес при этом является наиболее распространенной причиной использования данного метода восстановления, потому часто рассматриваемую классификацию приурочивают именно к вариантам кариозных полостей, их положению и масштабам. Препарирование зуба под штифтовую культевую вкладку происходит стандартным инструментом, что упрощает и удешевляет процесс.

Простейший пример – это метод Г. Блэка, которая появилась еще в 1891 году. В этой системе предусмотрено разделение на 6 классов в зависимости от положения полости на той или иной поверхности единицы. Это простой метод, он удобен для врача и техника, потому используется до сих пор, уже больше века.

Установив положение полости на поверхности зуба становится значительно проще выявить условия и принцип фиксации вкладки на зубе, а так же предупредить варианты для возникновения вторичного кариеса.

На практике используют несколько видоизмененный вариант предложенной схемы, в которой содержатся буквенные обозначения областей с дефектом:

– О. Подразумевается наличие полостей на жевательной поверхности, то есть окклюзионной;

– М. Проблемы выявлены на медиальной поверхности единицы;

– Д. Обнаружены полости на дистальной поверхности;

– МО. Это комбинированный дефект, при котором разрушенный участок охватывает окклюзионную и медиальную честь единицы ряда;

– МОД. Очевидно, что полости выявлены на всех трех участках: окклюзионном, медиальном и дистальном.

Композиты (керомерные). Этот тип призван удешевить реставрацию, сочетать повышенную прочность керамики и легкость/простоту обработки композитов. В данном случае есть один существенный недостаток, который присущ так же пластмассам, материал подойдет не всем пациентам из-за возможности аллергической реакции.

Основные принципы формирования полостей для вкладок

В основе препарирования полостей для вкладок и пломб лежат совершенно различные принципы. Полость для последних создается с расчетом задержки пломб, а заполнить их пломбировочным материалом можно даже через узкое отверстие в ней. Полость же для вкладки должна позволять свободно выводить восковую репродукцию при ее моделировании и вставлять ее в готовом виде.

При формировании полости под вкладку необходимо соблюдать определенные медицинские и технические правила.

Исход любой операции зависит не только от техники ее выполнения, но и от знаний анатомо-топографических особенностей органов и их взаимоотношений с соседними областями. Это правило не является исключением и для той части оперативной стоматологии, полем действия которой являются коронки зубов.

Иссечение дентина и эмали всегда отражается на состоянии пульпы зуба. Чем эта операция обширнее, тем выраженнее реакция пульпы и тем больше оснований беспокоиться за ее судьбу. Поэтому при формировании полости для вкладки всегда следует оставлять достаточно толстый и равномерный слой дентина над пульпой. Необходимо также знать зоны безопасности, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его полости. До формирования полости для вкладки с целью ориентировки следует сделать рентгеновский снимок и изучить топографию полости пульпы. При этом надо учитывать, что рентгеновские снимки позволяют изучить строение полости пульпы лишь в проекции снимка. Поэтому при препарировании передних зубов дополнительно следует воспользоваться данными Н. Г. Аболмасова (рис. 55) о толщине стенок зуба в различном возрасте.

Изучение топографии полости зуба и толщины ее различных стенок позволило также выделить зоны безопасности (И. Г. Аболмасов и Е. И. Гаврилов) для верхних и нижних центральных резцов (рис. 56). У верхних и нижних резцов они расположены:

  • а) у режущего края,
  • б) с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора и
  • в) на уровне шейки.

У клыков зоны безопасности расположены:

  • а) у режущего края,
  • б) на уровне экватора с вестибулярной, оральной и контактных сторон,
  • в) на уровне шейки с вестибулярной, оральной поверхности, а для верхних клыков и с дистальной поверхности.

С возрастом у всех передних зубов зоны безопасности расширяются больше у режущего края и меньше с оральной стороны на уровне экватора и на уровне шейки. Толщина других стенок зуба также увеличивается в меньшей степени.

Наиболее опасным местом у резцов является оральная вогнутость коронки между зубным бугорком и режущим краем, а также контактные стенки на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину.

У клыков опасными местами являются оральная вогнутость коронки и медиальная контактная стенка на уровне шейки, а у нижних клыков и дистальная стенка на этом же уровне.

При препарировании боковых зубов можно воспользоваться данными Е. С. Комаленковой и М. С. Липеца (табл. 11). К сожалению, в таблице нет указаний на изменение толщины стенок зубов в связи с возрастом.

К медицинским правилам следует также отнести профилактическое расширение полости, т. е. иссечение тех участков, которые могут явиться наиболее вероятными путями распространения кариеса (фиссуры жевательной поверхности, естественные ямки, на щечной поверхности моляров и небной поверхности резцов, пришеечная часть зуба).

Соблюдение технических правил предусматривает создание полости с устойчивыми краями, хорошо удерживающими вкладку, позволяющей свободно извлекать из нее восковую репродукцию и вводить готовую вкладку. Поэтому при формировании полостей следует руководствоваться следующими принципами:

  • 1. Полость должна иметь ящикообразную форму, из которой восковая модель вкладки должна свободно извлекаться только в одном направлении.
  • 2. Для предупреждения рецидива кариеса следует провести профилактическое расширение полости.
  • 3. Дно полости и стенки ее должны хорошо противостоять жевательному давлению, а их взаимоотношение должно способствовать устойчивости вкладки.
  • 4. Обязательно создание ретенционных пунктов, удерживающих вкладку от смещения в различных направлениях.
  • 5. Следует обеспечить точное прилегание вкладки к эмали путем образования скоса (фальц).
  • 6. Нельзя располагать полость лишь в пределах слоя эмали. Она обязательно должна погружаться и в дентин.

Препарирование зубных тканей при подготовке полости для вкладки, а также при протезировании другими видами несъемных протезов производят борами, сепарационными дисками, карборундовыми и алмазными кружками и головками различных фасонов и размеров (рис. 57).

Формирование полости начинают с удаления пораженной эмали и дентина в пределах здоровых тканей. После этого следует профилактическое расширение полости за счет фиссур и плоских участков между буграми, которые являются наиболее вероятными путями распространения кариеса, особенно у молодых людей. При этом следует бережно относиться к перемычкам, соединяющим бугры зубов, и к самим буграм. Иссечение их ослабляет зуб, в результате чего может произойти разлом коронки зуба. Ткани перемычек подлежат удалению только в случае поражения их кариесом.

При формировании полости, расположенной на контактной поверхности зуба, кран ее следует располагать так, чтобы он был прикрыт межзубным десневым сосочком. То же самое следует иметь в виду и при формировании пришеечной полости, придесневой край которой должен прикрываться десной. Исключение допускается тогда, когда край полости отстоит от нее не менее чем на 2 мм. Такое положение границ полости предупреждает развитие вторичного кариеса в месте стыка вкладки со стенкой полости.

Прежде чем приступить к подготовке полости, следует наметить направление, в котором впоследствии удобно будет выводить восковую модель, не деформируя ее, а позднее примерять уже готовую вкладку. При формировании полости пользуются прямыми или угловыми наконечниками в зависимости от ее доступности и направления, избранного для выведения восковой модели вкладки Стенки полости формируются борами. Окончательную отделку стенок полости, ее дна и углов, создание скоса производят с помощью фасонных абразивных головок различных размеров.

Полость должна иметь слегка дивергирующие стенки и плоское дно с четко выраженными углами. Все другие формы дна и направления стенок (корытообразная, отвесная стенка, наклон стенки под тупым углом к полости дна) неприемлемы, так как они способствуют сдвигу вкладки при надавливании на ее край твердой пищи.

Полость формируется достаточно глубокой. При большой площади поражения и на глубокой полости вкладка будет смещаться под влиянием жевательного давления. Неудобна и узкая глубокая полость.

Дно полости, как мы уже отметили, должно быть плоским. Если этого по каким-либо причинам нельзя сделать, например при опасности обнажения рога пульпы, формируют плоское дно при помощи цемента. Дно полости должно располагаться в горизонтальной плоскости, перпендикулярно длинной оси зуба. Наклон допустим только в сторону очень прочной стенки. Наклон дна полости в сторону ослабленной стенки может вызвать отлом ее, а наклон в сторону отсутствующей стенки (например, контактной) — смещение вкладки и ее выпадение.

Поскольку эмальные призмы и дентинные канальцы имеют радиальное направление, при подготовке полости не следует допускать подрытая эмали и дентина.

С этой целью по краю полости делается скос, как указано на рис. 58. В противном случае эмалевый край будет крошиться и вновь разовьется кариес, а вкладка выпадет.

Как уже указывалось, вкладка может быть введена только одним путем, для чего стенкам полости и придается параллельное направление. При полостях типа МО и ДО (медиально, дистально окклюзионных) всегда имеется опасность смещения вкладки в ту сторону, где отсутствует стенка зуба. Для предупреждения этого полости придают форму ласточкина хвоста, несколько расширяя ее у стенки, обращенной к середине зуба (рис. 59).

Если этого сделать невозможно из-за ослабления стенок и опасности их разрушения, полость должна иметь форму куба, но при этом создают дополнительную площадку, которая укрепляет вкладку (см. рис. 62). Устойчивость вкладки можно повысить путем создания небольших канальцев для штифтов. Штифты как средство дополнительной фиксации вкладки применяются довольно часто. Но при этом следует учитывать особенности топографии пульпарной полости. У депульпированных зубов вкладки могут быть соединены со штифтами, введенными в корневой канал.

Заканчивая описание общих принципов формирования полостей, следует предупредить против образования острых углов при иссечении фиссур, ибо последние могут явиться местом возникновения рецидива кариеса. Жевательную и придесневую полости не следует формировать в виде строгой геометрической фигуры (прямоугольник, треугольник, круг или эллипс, два встречных треугольника) (рис. 60). При введении вкладки в такие полости можно легко ошибиться при ее припасовке.

Предпочтение следует отдать асимметричным формам, легко позволяющим ориентироваться при введении вкладки. Если же полость по каким-либо причинам оказалась симметричной, то на дне ее с одной стороны следует сделать углубление для шипа вкладки, который и будет служить ориентиром при ее введении.

Наиболее опасным местом у резцов является оральная вогнутость коронки между зубным бугорком и режущим краем, а также контактные стенки на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину.

ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ ПОД ВКЛАДКИ И ВИНИРЫ

ВКЛАДКА – микропротез, предназначенный для восстановления анатомической формы и замещения дефектов твердых тканей зуба. Причинами разрушения зубов могут быть кариес, гипоплазия эмали, повышенная стираемость зубов, клиновидные дефекты, острые и хронические травмы.

В настоящее время принято различать следующие виды вкладок:

1. In lay – микропротез, включенный внутрь твердых тканей зуба. In lay располагают в коронке зуба при условии, что она не покрывает большую часть жевательной поверхности зуба.

2. Over lay – микропротез, покрывающий окклюзионную поверхность зуба и одновременно входящий на различную глубину в твердые ткани зуба. Различия между over lay и частичной коронкой не столь отчетливы. Over lay покрывает как минимум один, а чаще всего два бугорка, достигая двух апроксимальных поверхностей.

3.

On lay – микропротез, охватывающий снаружи более 2/3 поверхности зуба. On lay покрывает большую часть жевательной поверхности зуба.

4. Pin lay – любой вид (1-3), но дополнительно имеется штифтовая культевая конструкция.

Литые вкладки (in lay) известны в стоматологии более 100 лет. При условии качественного изготовления они долговечны, чем пломбы из пластических материалов. Вкладки вводят в сформированном стабильном виде. Их изготовление наиболее дорогостоящее и поэтому их применяют у пациентов, страдающих аллергией на пластические материалы или компоненты, входящие в состав пломб. В процессе препарирования полости под вкладку иногда необходимо жертвовать здоровыми, твердыми тканями зуба, поэтому заранее следует взвесить все преимущества и недостатки такого терапевтического решения. Металлические и керамические вкладки делают возможным восстановление жевательной поверхности, а затем полноценное участие зубов в акте жевания. Основное условие использования вкладок – это удовлетворительная гигиена полости рта пациента, незначительная склонность к кариесу, здоровый или вылеченный пародонт.

Методика вкладкой предполагает тщательное формирование полости, предупреждающее дальнейшее развитие кариеса. Восстановление анатомической формы и создание межзубных контактных пунктов может быть осуществлено с учетом возрастных и индивидуальных особенностей естественных зубов. Литые вкладки сохраняют свой объем и устойчивость химическим воздействиям. Точность прилегания вкладки может быть проверена до укрепления ее на зубе фиксирующим материалом. Создание скоса (фальца) по краю полости предохраняет эмалевые призмы от откалывания и тем самым предупреждает образование мелких дефектов, способствующих развитию вторичного кариеса. Преимуществом вкладки является также возможность полирования наружной поверхности до цементирования. Это повышает гигиеничность вкладок, облегчает контроль точности прилегания к краям полости. Вкладки могут применяться для опоры мостовидных протезов при протезировании небольших включенных дефектов зубного ряда (не более 1-2 удаленных зубов).

Особый интерес вызывает распределение жевательного давления при применении вкладок. Следует иметь ввиду, что распределение упругих напряжений имеет сложный характер, определяющийся геометрической формой зубов, их пространственной и структурной неоднородностью. Изучение этих условий позволяет определять наиболее уязвимые места для пластических деформаций и разрушения твердых тканей зубов и выбирать конструкцию протеза, имеющую оптимальные биомеханические свойства.

Лечение вкладками показано при значении ИРОПЗ от 0,2 до 0,6. Определение величины ИРОПЗ проводили с помощью диагностической шкалы, которая имеет пять типоразмеров, отдельно для премоляров и моляров.

При локализации полостей типа ”О” и величине ИРОПЗ = 0,2 на премолярах и ИРОПЗ=0,2-0,3 на молярах литая вкладка включает тело и фальц. При иропз=0,3 на премолярах и ИРОПЗ=0,4-0,5 на молярах – окклюзионное покрытие скатов бугров. При ИРОПЗ=0,3-0,6 на премолярах и 0,6 на молярах – перекрытие всей окклюзионной поверхности и бугров.

При локализации полостей ”ОМ”, ”ОД”, и значениях ИРОПЗ=0,-0,6 литая вкладка на премолярах перекрывает поверхность обоих бугров. При смещении к оральной либо вестибулярной поверхности необходимо покрытие литой вкладкой области соответствующего бугра. На молярах при ИРОПЗ=0,2-0,4 следует покрывать скаты бугров; при ИРОПЗ=0,5-0,6 – полностью перекрывать бугры. В конструкции вкладок необходимо включать ретенционные микроштифты.

При локализации полостей типа ”МОД” – на премолярах и величине ИРОПЗ=0,3-0,6, на молярах и величине ИРОПЗ=0,5-0,6 необходимо полностью перекрывать окклюзионную поверхность буграми.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ ДЛЯ ВКЛАДОК

Вкладка, как протез части коронки зуба, в отличие от пломбы изготавливается в лаборатории и укрепляется в предварительно сформированной полости фиксирующим материалом. В связи с этим к полостям предъявляются особые требования, соблюдение которых обеспечивает возможность свободно выводить восковые модели вкладок и устанавливать протезы.

При подготовке полости под вкладку руководствуются принципами Блэка. Стенки полости препарируют слегка расходящимися. После препарирования полости следует обеспечить прокладкой все ее припульпарные стенки. При этом выравнивают близлежащие места, образовавшиеся при удалении кариозных тканей из полости. Все стенки полости и прокладки тщательно выглаживают, несмотря на то, будет ли вкладка моделироваться непосредственно в полости рта или вне ее. Препарированные полости покрывают временными пломбами из пластических материалов на период изготовления вкладок в лабораторииб тем самым обеспечивая временную защиту прикуса. Готовые вкладки укрепляются в полости цементами или специальными адгезивными материалами.

Удаление твердых тканей зуба при формировании полости всегда отражается на пульпе. Ее реакция зависит от размеров операции. Сохранение над пульпой толстого слоя дентина предупреждает нежелательную реакцию. Кроме того, при обработке глубоких полостей всегда существует опасность вскрытия пульпы. Для того, чтобы избежать подобных ошибок, необходимо хорошее знание зон безопасности. Под последними мы понимаем участки, в пределах которых можно уверенно иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его полости. Рентгеновский снимок, изготовленный до протезирования помогает изучить топографию полости зуба.

Для обеспечения надежной фиксации вкладки при условии сохранения устойчивых к жевательному давлению краев полости для предупреждения рецидива кариеса при формировании полости следует соблюдать следующие основные принципы:

1.Полости придается наиболее целесообразная форма, такая, как чтобы вкладка могла беспрепятственно выводится.

2.При формировании полости для предупреждения рецидива кариеса проводится профилактическое расширение.

3.Дно и стенки должны быть устойчивы к жевательному давлению.

4.При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей зуба, следует создавать ретенционные пункты.

5.Полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не смещаться под влиянием жевательного давления.

6.Полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки.

Вкладки изготавливают из металла, фарфора или композитных материалов. Они используются для пломбирования полостей I II и V классов в боковых зубах.

МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ ВКЛАДКИ

Для изготовления металлических вкладок используют сплавы золота, однако все чаще применяют сплавы титана, палладия, неблагородных металлов. Техника препарирования полостей одинакова для всех видов металлов. После препарирования полости снимают оттиск. В лаборатории он используется для изготовления модели из супергипса. Затем модель располагают в артикуляторе вместе с моделью противоположных зубов (зубов-антагонистов) и моделируют вкладку (inlay) в воске с последующей отливкой в металле. Очевидно, что при моделировании учитывается жевательная функция. Вкладки полостей I и V классов можно моделировать непосредственно в полости рта пациента.

После обработки и полирования отлитой вкладки проверяют ее прилегание и окончательно цементируют в полости. Несмотря на отрицательный опыт, металлические вкладки можно изготавливать из металлических заготовок заводского производства. В этом случае нет необходимости в процессе литья.

4. Pin lay – любой вид (1-3), но дополнительно имеется штифтовая культевая конструкция.

Принципы препарирования под литий-дисиликатные конструкции

    Вход Регистрация
  • Главная →
  • Новости и статьи по стоматологии →
  • Ортопедия →
  • Принципы препарирования под литий-дисиликатные конструкции

До 95% литий-дисиликатных реставраций (IPS E.max CAD/Press, Ivoclar Vivadent) в области жевательной группы зубов демонстрируют оптимальный уровень клинической эффективности в долгосрочной перспективе, что делает их одним из лучших вариантов выбора для замещения дефектов структуры эмали и дентина. IPS E.max является универсальным материалом, обеспечивающим, кроме превосходной прочности и сопротивления к разрушению, еще и удивительные эстетические результаты реабилитации: таким образом, он может одинаково успешно быть использован как во фронтальном, так и в заднем участке челюсти в форме полных или частичных реставраций. Реставрации из IPS E.max можно фиксировать как посредством адгезивного протокола, так и с помощью композитных цементов. Но следует принять во внимание, что изготовление подобного вида коронок и накладок требует использования специальных техник препарирования, как и адаптированного инструментария, разработанного специально для подобных клинических целей.

В практике врача-стоматолога формирование специальных наборов боров для определенного вида работ помогает значительно сэкономить время клинического приема и снижает вероятность возможного риска неудачи на этапе препарирования. Последовательность боров в сформированном врачом комплекте должна соответствовать последовательности использования боров в ходе клинической процедуры. При возможности повторного применения бора, его следует тщательно простерилизовать и вернуть на прежнее рабочее место, а инструменты, не подходящие для повторного использования, следует сразу же выбрасывать – таким образом, у вас никогда не возникнет неразберихи по поводу того, подходит ли именно этот бор для данной манипуляции, или он из какого-то другого комплекта?

Этап препарирования

Новая система для проведения этапа препарирования под IPS E.max (IPS E.max Restorative Preparation System) (фото 1), представленная Durabraze Diamonds, оснащена всеми необходимыми борами для подготовки культи под любой вид литий дисиликатной реставрации IPS E.max. Алмазные боры Durabraze разработаны таким образом, чтобы обеспечить максимально адекватное удаление тканей, увеличить режущую способность инструмента и по возможности продлить строк его службы.

Фото 1. Набор для препарирования под конструкции IPS E.max.

Препарирование жевательных зубов под полные реставрации проводиться с формированием уступа по типу модифицированного плеча (с закруглённым внутренним углом) и преднамеренным удалением тканей с окклюзионной поверхности на 1,5 мм, с осевых стенок – на 1 мм, и на 1,5 мм в области центра культи и верхней окклюзионной трети осевых стенок (фото 2). Для создания препаровочных канавок на окклюзионной поверхности и в области бугров удобно использовать боры WDL1.5 (фото 3).

Фото 2. Препарирование под полные коронки.

Фото 3. Маркировочные борозды на окклюзионной поверхности.

Для удаления тканей с окклюзионной стороны до уровня направляющих канавок используют крупнозернистые 016 алмазные боры Peter Brasseler (845KR), эти же боры используют для формирования направляющих канавок со щечной и лингвальной сторон осевых стенок, препарирования апроксимальных поверхностей и создания адекватного десневого края (фото 4).

Фото 4. Маркировочные боры в области осевых стенок.

Уровень препарирования с окклюзионной поверхности должен быть проверен не только визуально, но и посредством силиконового прикусного ключа, полученного до начала процедуры препарирования. После выполнения вышеупомянутых процедур проводят полировку поверхности культи и заокругливание сформированных краев с использованием тонкого алмазного полировочного бора BR8847KR. Полированная поверхность препарирования повышает точность получения традиционных и цифровых оттисков, и, таким образом, обеспечивает получение более аккуратных и прецизионных окончательных реставраций.

Для препарирования под вкладки по типу onlay в области жевательных зубов используют те же принципы и инструменты, что и для подготовки культи под полные коронки (фото 5 – 6). В тех случаях, когда у опорного зуба низкая клиническая коронка или пациент не состоянии широко открыть рот, для формирования модифицированного уступа и адекватной редукции тканей стоматолог может успешно использовать бор 845KR 016. Область каждого бугра, который будет покрыт накладкой, должна быть снижена на 1,5 мм с жевательной поверхности, на 1 мм в области десневного края, и на 1,5 мм в области середины и верхней трети культи. В случаях показаний к изготовлению вкладок по типу inlay, врач должен сформировать достаточную глубину полости как минимум в 1 мм, и соответствующую ширину от 1 до 1,5 мм. Бор WDL1.0 может быть использован для формирования направляющих канавок с окклюзионной поверхности, а участок в области десен редуцируют примерно на 1,0 мм для создания адекватного размера уступа. Как и в случаях с любыми другими керамическими реставрациями, все края и внутренние углы должны быть сглажены и заполированы.

Фото 5. Препарирование под вкладки типа оnlay.

Фото 6. Препарирование под вкладки типа оnlay и inlay.

Система для препарирования Brasseler IPS E.max является идеальной для подготовки области передних зубов под эстетические реставрации. Она оснащена целым спектров боров RWEXT, RWCONV и RWMIN, предназначенных для формирования направляющих канавок в вестибулярные стороны зуба. При изготовлении полных коронок во фронтальном участке редукцию твердых тканей с режущего края следует проводить на 1,5 мм, с лицевой стороны – на 1,2 мм, и на 1 мм в области десневого края (фото 7). Идеально для формирования направляющих канавок с режущего края подходит бор RWDL1.5 (фото 8), после которого для формирования канавок в области средний трети культи можно использовать бор RWEXT, позиционируя его параллельно плоскости режущего края.

Фото 7. Препарирование фронтальных зубов.

Фото 8. Маркировочные борозды в области режущего края.

Для формирования направляющих канавок у десневого края также подходит бор RWEXT, который следует позиционировать параллельно десневой трети зуба. Режущий конец этого уникального инструмента также может быть использован для формирования глубокого типа уступа по типу шамфера в придесневом участке, если такой рассматривается стоматологом как клинически подходящий. Учитывая особенности формы центральных зубов, адекватная редукция тканей с вестибулярной поверхности является довольно сложной клинической задачей (фото 9). Для формирования маркировочной борозды успешно можно использовать бор RWDL1.0, который обеспечивает получение канавки глубиной ровно в 1 мм. Препарирование с апроксимальной и вестибулярной сторон заканчивают с использованием алмазного бора BR6847KR, а с лингвальной стороны алмазным бором BR6379.023. После препарирования культя заглаживается и полируется посредством бора BR8847KR.

Фото 9. Редукция тканей с язычной поверхности.

Уникальным является алгоритм препарирования под IPS E.max виниры (фото 10), который зависит от эстетических параметров и условий для выполнения реставрации, цвета и особенностей структуры проблемных зубов.

Фото 10. Препарирование под виниры.

Редукция тканей с вестибулярной стороны может варьировать от 0,3 и до 0,8 мм у десневого края. Минимальный объем препарирования обеспечивает формирование достаточной площади эмали, подходящей для этапа фиксации эстетической реставрации. С другой стороны, увеличение глубины препарирования обеспечивает возможности для лучшей эстетической коррекции улыбки, но негативно влияет на показатели ретенции конструкции. Виниры во фронтальном участке могут ограничиваться лишь вестибулярными поверхностями зубов, но в ряде случаев могут заходить и в области контактных поверхностей (фото 11).

Фото 11. Препарирование под виниры.

Объем препарирования контактных поверхностей зависит от наличия межзубного кариеса, реставраций III класса, или желания пациента перекрыть «черные треугольники» во фронтальном участке. При этом контуры препарирования контактных поверхностей могут заходить и на язычную сторону зуба, обеспечивая, таким образом, лучший уровень ретенции. Аналогичная ситуация и с режущим краем: он может быть или перекрыт виниром, или же реставрация может заканчиваться на средине толщины режущего края – все зависит от решения стоматолога и желания пациента. При желании визуально удлинить зуб, изменить позицию или форму режущего края, врачи могут расширять контуры препарирования – техникам при этом нужно учитывать особенности прозрачности режущего края при нанесении эмали, а также необходимость имитации мамелонов для максимальной имитации естественного вида реставрации. В случаях, когда естественные параметры режущего края являются оптимальными, профиль препарирования доходит до середины структуры, которую впоследствии перекроют виниром.

Но, как показывает практика, изготовление виниров чаще проводиться для изменения положения зубов, формы или позиции режущего края, оттого для обеспечения минимальной редукции тканей и достаточного места для керамики, используют принцип прямого моделирования. Модели отсылают в лабораторию, где на их основе изготавливаются восковые репродукции. Для получения макета из восковой репродукции используют силиконовую матрицу. Зубы точечно протравливают, а силиконовую матрицу заполняют бис-акриловым материалом, после чего ее припасовывают на зубы пациента. После полного застывания бис-акрилового наполнителя силиконовую матрицу удаляют из полости рта, а ее остатки с области десневого края очищают с применением пластикового инструмента. В дальнейшем препарирование проводят с контролем на бис-акриловом макете.

Как и для препарирования под полные коронки, для формирования направляющих канавок в области режущего края используют бор RWDL1.5. Для выполнения аналогичных маркировочных борозд с вестибулярной стороны могут быть использованы разные боры RWMIN, RWCONV или RWEXT в зависимости от необходимого объема препарирования. В отличие от препарирования под коронки, при подготовке культи под виниры нельзя просто удалять твердые ткани почти в прямовисном направлении от режущего края до области десен, препарирование следует проводить в трех разных плоскостях – режущей, срединной и десневой – относительно вестибулярной поверхности зуба, чтобы сохранить ее природную кривизну.

Финишное препарирование проводят модифицированным 012 или 16 бором, в зависимости от объема необходимой редукции тканей. Для обеспечения адекватных эстетических параметров, контур препарирования апроксимальных поверхностей в области десны должен находиться более лингвально, чем в области режущего края. Как и в случаях с другими алгоритмами препарирования, для заокругливания зубов и полировки поверхностей используют адаптированные финишные полиры. Для того, чтобы во время финишной обработки избежать чрезмерной дополнительной неконтролируемой редукции тканей, автор статьи предлагает использовать обратный торк роторного инструмента и низкую частоту оборотов (20000 оборотов в минуту), чтобы иметь возможность полностью контролировать адекватность выполнения манипуляции.

Выводы

Строгое выполнения методологических алгоритмов препарирования, как и использование адаптированных наборов боров, обеспечивают наиболее эффективные результаты подготовки зубов под разные виды эстетических реставраций. Таким образом, данная процедура становиться более предсказуемой, точной и аккуратной, что обеспечивает получение адекватных ортопедических конструкций и экономит время врача-клинициста.

Фото 7. Препарирование фронтальных зубов.

Можно ли реставрировать вкладками передние зубы

Отреставрировать передние зубы вкладками не получится, для этого больше подходят виниры или люминиры.

Как вариант при сильном разрушении зуба установить культевую вкладку, которая впоследствии закрывается коронкой. Минипротезы, подобные пломбе, используют для восстановления костной ткани жевательных зубов.


При выборе клиники стоит уделить внимание квалификации работающих в ней стоматологов. Качества выполняемых работ также определяет риск возникновения осложнений.

Препарирование зубов под винир, вкладку инлей и оверлей. подготовка зуба под культевую штифтовую вкладку (стр. 4 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5

4. Обеспечение герметизма между краем вкладки и краем полости в зубе под вкладку инлей.

Край полости в зубе под вкладку должен быть скошен под углом 45° на толщину эмали, чтобы вкладка перекрывала эмалевые призмы, предупреждая сколы эмали. Скос, создаваемый по краю полости в зубе под вкладку, носит название «фальц». Формирование полости в зубе для вкладки должно заканчиваться сглаживанием ее краев и стенок специальными стоматологическими инструментами — финирами.

Препарирование зубов под вкладку оверлей

Препарирование боковых зубов с перекрытием вкладкой опорных и защитных бугров зуба (при ортогнатическом прикусе — опорные бугры вестибулярные нижних и небные бугры верхних моляров и премоляров). Вкладка «онлей», «оверлей».

1. Препарирование начинают с окклюзионной поверхности. Цилиндрическим или конусовидным бором с закругленным кончиком (рис. 11) на внутренний скат бугров наносят маркировочные борозды, формируя по одной борозде на скатах и в основных фиссурах. Глубина маркировочной борозды должна составлять 1,5 мм для опорного бугорка и 1,0 мм для защитного для металлической вкладки и на 0,5 мм больше для безметалловой вкладки. В области перехода окклюзионной поверхности в щечную глубина маркировочной борозды должна составлять 0,5 мм.

Препарирование окклюзионной поверхности проводят на глубину маркировочных борозд, сохраняя характерный для данного зуба рельеф.

Далее наносят маркировочные борозды на наружный скат функционального бугра. Глубина борозд в области вершины бугорка должна составлять 1,5 мм для металлической вкладки и 2,0 мм для керамической, а затем уменьшаться в апикальном направлении. Заканчиваются борозды в области предполагаемого окклюзионного уступа.

Рис. 11. Нанесение маркировочных борозд на наружный скат опорного бугорка

Далее сошлифовывают твердые ткани между маркировочными бороздами под углом, соответствующим углу наклона бугорков-антагонистов.

2. Окклюзионный уступ препарируют на уровне апикальной границы скоса функционального бугорка шириной 1,0 мм конусовидным бором с прямым кончиком. Уступ должен проходить от медиального до дистального конца центральнойфиссуры (рис.12).

Рис. 12. Формирование окклюзионного уступа

Тем же бором формируют ящикообразную полость (или перешеек между буграми), если он не был сделан ранее при удалении старой реставрации. Дно полости должно быть перпендикулярно длинной оси зуба, глубиной и шириной не менее 1,5 мм (рис. 13).

Рис. 13. Формирование ящикообразной полости в зубе под вкладку между буграми зуба.

Желательно, чтобы толщина опорного бугорка после препарирования полости получилась не меньше его высоты (рис. 14).

Рис. 14. Толщина А опорного бугорка должна быть не меньше его высоты Б.

Далее формируют проксимальные части перешейка с медиальной и дистальной сторон. Придесневая стенка проксимальной полости должна быть шириной не менее 1,0 мм. Щечные и язычные стенки должны дивергировать с углом наклона от 3 до 12° (рис. 15). Медиальную и дистальную стенки опорного бугорка зуба препарируют с легкой конвергенцией схождением (рис.16).

Рис.15. Ящикообразная полость между буграми с легкой дивергенцией (расхождением) щечной и язычной стенок.

Рис. 16. Препарирование с легкой конвергенцией (схождением) медиальной и дистальной стенок опорного бугорка зуба.

Торцевым бором проводят выравнивание всех горизонтальных поверхностей полости (окклюзионный уступ, придесневые стенки, пульпарная стенка) (рис. 17).

Рис. 17. Выравнивание горизонтальных поверхностей торцевым бором.

Для металлической вкладки пламевидным бором проводят скос эмали вначале в проксимальной части, затем в щечной и язычной области. Ширина скоса на щечном бугорке и в области окклюзионного уступа должна составлять не более 0,5 мм.

На завершающем этапе проводят сглаживание острых углов и неровностей (рис.18, 19).

Рис. 18. Окончательно сформированная полость под металлическую вкладку

Рис. 19. Окончательно сформированная полость под безметалловую вкладку

Подготовка зуба под культевую штифтовую вкладку

Алгоритм и особенности изготовления штифтовых конструкций

При показателях ИРОПЗ более 0,8 показано изготовление штифтовых конструкций – собственно штифтовых зубов или штифтовых культевых вкладок с последующим изготовлением искусственных коронок. Простые штифтовые зубы применяются в качестве временных конструкций и с их помощью можно восстановить только одиночные однокорневые зубы. Культевые штифтовые конструкции – цельнолитые культевые вкладки и культевые вкладки на анкерных штифтах применяются для восстановления однокорневых и многокорневых зубов. Цельнолитые культевые вкладки обладают высокой прочностью и позволяют восстанавливать зубы с полностью разрушенной коронковой частью.

Условия сохранения корней:

– корневой канал должен быть проходим на 2/3 своей длины, но не менее, чем на ? своей длины;

– стенки корня должны иметь достаточную толщину – около 1мм;

– корневой канал должен быть запломбирован до верхушки;

– стенки корня не поражены патологическим процессом;

– отсутствие патологических изменений в периапикальных тканях;

-отсутствие патологической подвижности корня более I степени;

– необходимость для дальнейшего протезирования.

С помощью культевых вкладок на анкерных штифтах можно восстанавливать коронковую часть зубов, у которых сохранена минимум одна стенка, так как соединение культи из композитного материала с металлическим анкерным штифтом не обеспечивает оптимальной прочности конструкции, которой обладают цельнолитые культевые вкладки. Все эти конструкции после их изготовления должны иметь форму отпрепарированной культи зуба для последующего изготовления искусственной коронки.

При изготовлении культевых штифтовых конструкций проводят распломбировку корневого канала на 2/3 его длины, минимум до ? (рис.20, 21, 22). Если зуб многокорневой, то один канал, наиболее проходимый, распломбировывают на ? его длины, остальные каналы могут быть распломбированы на меньшую длину, при невозможности распломбировки оставшихся каналов в их устьях создают углубления для дополнительной ретенции.

Индивидуальные особенности подготовки корней зубов при полном разрушении коронки.

Рис. 20 Техника удаления пломбировочного материала из корневого канала: 1. цементная точка, соответствующая запломбированному каналу, находится в центре препарируемого канала; 2.смещение цементной точки; 3. исчезновение цементной точки указывает на отклонение препарируемого канала от направления корневого канала.

Рис. 21 Положение пломбировочного материала в просвете корневого канала при подготовке корня под штифт: а – при правильном положении режущего инструмента пятно пломбировочного материала равномерно уменьшается по мере прохождения корневого канала; б – при изменении направления бора размеры пятна не уменьшаются, но оно смещается в сторону от центра; в – при искривлении корня пятно уменьшается в размерах и смещается в сторону от центра просвета; г – при сильном искривлении корня или резком изменении направления бора пятно пломбировочного материала исчезает.

Рис. 22 Стандартные штифты и режущий инструмент для подготовки канала корня: а) ступенеобразный штифт и бор по Hollmann; б) ступенеобразный штифт и фреза по Pos; в) ступенеобразный штифт и бор по Steinberq; г) корневой штифт бор по Gerlah; д) R – образный штифт и бор по Reichenbach.

Культевые вкладки на анкерных штифтах

Анкерные штифты – это стандартные конструкционные элементы, условно состоящие из двух частей – корневой и коронковой. Корневая часть располагается в корневом канале зуба, а коронковая служит для дополнительной ретенции пломбировочных материалов. Изготовление культевых вкладок на анкерных штифтах проводят в одно посещение. Проводят формирование полости, максимально сохраняя твердые ткани зуба, за исключением размягченных, пораженных кариесом. Производят распломбировку канала. Следует обращать особое внимание на соответствие оси препарирования оси канала для предотвращения перфорации стенки корня. Желательно применение разверток – сверл соответствующих размеров. Это позволяет более точно подготовить корневой канал к установке анкерного штифта. При установке штифта особое внимание уделяется по возможности более плотному прилеганию коронковой (широкой) части штифта к устью корневого канала. При восстановлении многокорневого зуба при использовании нескольких штифтов проверяют их взаимное расположение в корневых каналах. При необходимости штифт можно подогнать по длине корня зуба, укоротив (подточив) его внутрикорневуючасть. Длина анкерного штифта должна составлять 2/3, минимум 1/2 длины корня зуба. Необходимо учитывать, что винтовые нарезки на некоторых штифтах предназначаются только для дополнительной ретенции, а не для завинчивания штифта в канал, – это может привести к расколу корня зуба. Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. Затем с помощью композитных материалов производится моделирование коронковой части культевой вкладки. После этого препарируют культю зуба вместе с вкладкой, придавая ей форму с учетом выбранной конструкции будущей искусственной коронки.

Рис. 17. Выравнивание горизонтальных поверхностей торцевым бором.

Читайте также:  Без боли и слез: лазерное лечение пародонтоза
Добавить комментарий