Что такое Конденсация вертикальная?

Пломбировка каналов методом вертикальной конденсации. Пошаговая инструкция.

Обзор и пошаговая инструкция по методике вертикальной пломбировки корневых каналов зубов горячей гуттаперчей (техника непрерывной волны).

На сегодняшний день для большинства стоматологов не секрет, что рассчитывать на хороший прогноз эндодонтического лечения сложно, если в процессе обтурации используются техника работы с холодной гуттаперчей. В основном это связано с различными анатомическими особенностями (изгибы, перешейки, анастомозы и т.п.), которые не позволяют контролируемо запечатать все пространство системы каналов, если используется холодная гуттаперча и силер. А, как известно, там, где остается пустота, повышается риск развития микрофлоры, жизнедеятельность которой приводит к появлению осложнений. Обтурация каналов с помощью горячей гуттаперчи дает возможность более прогнозируемо запечатать даже самые сложные варианты систем корневых каналов.

Техника вертикальной конденсации была представлена Shilder в 1967 году. Тысячи стоматологов по всему миру используют этот метод для обтурации корневых каналов при эндодонтическом лечении, добиваясь блестящих результатов. На наш взгляд метод классической вертикальной конденсации гуттаперчи (техника непрерывной волны) является безопасным и надёжным средством для качественной обтурации корневого канала биологически инертной гуттаперчей, при этом способен существенно экономить время врача. К сожалению, многие коллеги не используют этот метод в ежедневной практике по нескольким причинам, одной из которых является страх выведения материала за апикальное отверстие корневого канала. Надеемся, что наша статья прояснит некоторые практические моменты и позволит использовать в своей практике этот метод обтурации с большей уверенностью.

Вся процедура обтурации канала методикой непрерывной волны состоит из 2 этапов: пломбировка апикальной части с помощью горячего плаггера и гуттаперчевого штифта (down pack) и пломбировка коронарной части с помощью инжектора и жидкой гуттаперчи (back fill). Для начала мы приготовили фантом с удалённым по ортодонтическим показаниям зубом 1.4.

Был выполнен малоинвазивный доступ к корневым каналам (впоследствии несколько расширенный для большей наглядности фотографий), зуб имеет 2 корня и 2 канала, разделение каналов в средней трети. Корневые каналы последовательно обработаны методом Crown – down машинными инструментами с обильной ирригацией раствором гипохлорита натрия 5 % . Ниже – основные этапы:

– определение рабочей длины. Длина составила 18 мм для щечного корневого канала и 19 мм у нёбного корневого канала. Ориентиром является вершина щёчного бугра.

– обработка корневого канала до 25/04 по ISO и контроль прохождения по рентгеновскому снимку.

Итак, обработка закончена, корневой канал высушен, зуб подготовлен к обтурации. Для обтурации нам необходимы два мастер–штифта, подходящие по размеру и конусности к обработанному корневому каналу. Производится их припасовка в корневом канале, при необходимости можно сделать контрольный снимок.

Учитывая формирование апикального упора при обработке корневых каналов, а также плотно подогнанный к стенкам корневого канала мастер –штифт, обрезать кончик штифта на 1 мм, как это часто рекомендуют, мы, как и многие клиницисты, не видим смысла. Следующий этап – припасовка нагревающего плаггера. Кончик правильно подобранного плаггера должен блокироваться в корневом канале на расстоянии 4-5 мм от апекса.

Обычно на плаггере одет силиконовый стоппер, аналогичный стопперу на файлах, им можно отметить необходимую длину. В нашем случае эта длина составила около 14-15 мм. Мы для наглядности сделали снимок, на нём хорошо видна нагревающая нить плаггера. Следующим этапом вносим герметик (силер) в корневой канал, его количество минимально (!), это важно. Герметик обеспечивает обтурацию боковых ответвлений и пустот в корневом канале. Желательно, что бы он был на основе эпоксидной смолы. Штифты с необходимым количеством герметика установлены в корневом канале.

Используя нагревающий плаггер, срезаем штифты на уровне устьевой части корневых каналов.

Затем, удерживая кнопку включения нагрева – продвигаем плаггер на несколько миллиметров в корневой канал. Отпустив кнопку нагрева, конденсируем гуттаперчу этим же плаггером. Его конструкция такова, что при отпускании кнопки нагрева – плаггер в течение пары секунд остывает до температуры, близкой к температуре тела, позволяя использовать его для аккуратной конденсации только что разогретой гуттаперчи. После конденсации гуттаперчи нагрев включается на одну секунду – и плаггер вынимается из канала с избытком гуттаперчевого штифта.

Процесс повторяется до тех пор, пока мы не дойдём до стоппера на плаггере. Итак, процесс паковки апикальной части (down pack) закончен. Контрольный снимок.

На снимке мы видим плотную обтурацию апикальной части корневого канала, а также запечатанное боковое ответвление магистрального корневого канала. Следующий этап называется backfill, заполнение средней и коронарной трети корневого канала гуттаперчей. Для этого используется инжектор разогретой до 170 градусов гуттаперчи. На момент выхода из канюли гуттаперча имеет температуру от 47 до 81 градуса по Цельсию, при такой температуре гуттаперча не повреждает ткани пародонта (Guttmann et al,1987) Корневой канал последовательно заполняется пластичной гуттаперчей, которая конденсируется специальными плаггерами, подобранными под размер канала ранее.

Процесс повторяется до тех пор, пока корневые каналы не будут заполнены до желаемого уровня. Финальный результат.

Shilder (1962) провел лечение 100 верхних фронтальных зубов с периапикальными очагами деструкции, пломбировав корневые каналы методом вертикальной конденсации гуттаперчи, получив 95 % ликвидацию очагов через два года после лечения. Это говорит о высокой степени надежности данной методики обтурации. При этом надо отметить, что данный метод значительно более эргономичен и позволяет специалистам, занимающимся эндодонтией, значительно экономить усилия и время в своей ежедневной практике.

Авторы статьи и иллюстраций: Павел Пола, Кирилл Костин

Учитывая формирование апикального упора при обработке корневых каналов, а также плотно подогнанный к стенкам корневого канала мастер –штифт, обрезать кончик штифта на 1 мм, как это часто рекомендуют, мы, как и многие клиницисты, не видим смысла. Следующий этап – припасовка нагревающего плаггера. Кончик правильно подобранного плаггера должен блокироваться в корневом канале на расстоянии 4-5 мм от апекса.

Пломбировка Корневых Каналов-Вертикальная Конденсация

Пломбировка корневых каналов — ключевой этап эндодонтического лечения. Все стоматологи выражают неподдельный интерес, когда на рентгенограммах после эндодонтического лечения обнаруживается вывод пломбировочного материала за апикальное отверстие, обтурированные вспомогательные каналы или специфическая анатомия, например, перешейки или добавочные каналы; очищенные, но не сформированные.

Author: Calogero Bugea

Техника вертикальной конденсации горячей гуттаперчи, введенная и описанная Schilder в 1967 году, сочетает в себе простоту исполнения с максимальной эффективностью при пломбировке каналов разной сложности. Цель техники вертикальной конденсации – непрерывно и постепенно распределить конденсированную гуттаперчу по всей длине мастер-штифта от устья до апекса.

Первым этапом является правильный выбор штифта.

После уточнения рабочей длины по диагностической рентгенограмме необходимо определить правильное положение мастер-штифта и проверить все предыдущие оперативные этапы. Гуттаперчевый штифт укорачивают микроножницами, так как во время пломбировки он будет смещаться апикально.

В широких и прямых каналах, где плаггер легко достигает апикальной части и соответственно будет легко апикально смещаться гуттаперча, лучше укоротить штифт хотя бы на 1-2 мм.

В более узких и изогнутых каналах, где плаггер продвигается на меньшую глубину и гуттаперче будет труднее перемещаться апикально, штифт укорачивают лишь на несколько долей миллиметра во избежание неполного пломбирования.

При наличии широких или эллипсовидных каналов дополнительный штифт вводят вместе с мастер-штифтом для дополнительного объема гуттаперчи и лучшего апикального уплотнения.

Обычно при пломбировке корневых каналов используют 3 плаггера. Широкий плаггер (Matchou 3) для работы в коронковой трети, средний (Matchou 1 или 2) для средней трети и более узкий (Shilder #8), который не доходит на 3-5 мм от апикального отверстия.

Плаггеры погружают в канал и проводят предварительную припасовку, чтобы определить глубину введения, этом нельзя касаться дентинных стенок. Суть метода заключается в захватывании максимальной порции размягченной гуттаперчи и уплотнении ее в вертикальном уплотнении.

Плаггер имеет резиновый стоппер. Инструмент вводится в канал и останавливается при контакте с дентином. Важно, чтобы во время уплотнения гуттаперчи плаггер не достигал максимально возможной глубины. Нужно вводить плаггер на меньшую глубину или немного передвинуть стоппер, чтобы инструмент останавливался как раз перед контактом с дентинными стенками (обычно за 1 мм).

Широкий плаггер захватывает большее количество гуттаперчи, уплотняя ее не только апикально, но и латерально без всякого давления.

Плаггер меньшего размера для уплотнения широкой поверхности гуттаперчи погружается в размягченный под действием тепла материал, не оказывая никакого давления.

Плаггеры не должны касаться дентинных стенок, так как в противном случае они не будут оказывать давление на гуттаперчу, а могут вызвать перелом корня из-за расклинивающего действия.

Введение силера и мастер-штифта

Для техники вертикальной конденсации горячей гуттаперчи был специально разработан материал с удлиненным рабочим временем — Kerr Pulp Canal Sealer EWT (Henry Schein), который имеет ряд преимуществ. К ним относятся:

  • Улучшенные смазывание и текучесть,
  • Контролируемая вязкость,
  • Пространственная инертность,
  • Нерассасываемость,
  • Отверждение под действием тепла,
  • Ингибирование простагландинов,
  • Биосовместимость

Свежеприготовленный материал Kerr Pulp Canal Sealer EWT полностью отвердевает экстраорально за 30 минут. Интраорально этот силер отвердевает еще быстрее, что служит преимуществом для уменьшения постпломбировочного воспалительного ответа, непосредственно связанного с выводом за апикальное отверстие силера или избытком пломбировочного материала. Силер должен иметь кремоподобную консистенцию и тянуться за инструментом как минимум на 2 см.

Корневая часть мастер-штифта слегка смазывается силером и плавно поворачивается, чтобы силер медленно скользил по всей длине штифта. Введение мастер-штифта таким образом будет способствовать равномерному распределению силера вдоль стенок канала и позволит излишкам силера безвредно выйти в коронковом направлении.

Чтобы убедиться в наличии достаточного количества силера, мастер-штифт извлекают и проверяют, равномерно ли его апекс покрыт силером. Если на мастер-штифте мало силера, его повторно смазывают материалом и вводят в канал. Если мастер-штифт равномерно покрыт силером и полностью введен в канал, можно начинать пломбировку.

Узкий инструмент для боковых зубов (с желтым стоппером) или инструмент 30.04 (с зеленым стоппером) помещается в System B или Touch’n Heat, где активируется при 200°, а затем используeтся для разогревания гуттаперчи.

На первом этапе обрезают мастер-штифт на уровне цементно-эмалевой границы в однокорневых зубах или на уровне устьев каналов в многокорневых.

Читайте также:  Классификация современных пломбировочных материалов

Второй этап заключается в захватывании максимальной порции разогретой гуттаперчи. Рабочий конец предварительно припасованного плагера большого размера устанавливают по окружности канала. Этим плаггером совершают короткие вертикальные движения для очистки стенок канала от горячей гуттаперчи и для продвижения ее к коронковой части канала. Рабочий конец плаггера используется для вертикального уплотнения горячей гуттаперчи в течение 5 секунд. Это действие служит для автоматического заполнения системы корневых каналов в латеральном и вертикальном направлениях в диапазоне от нескольких миллиметров и называется волна конденсации. А именно при появлении волны конденсации термически размягченная гуттаперча движется через суженное поперечное сечение канала, вызывает эффект поршня и вместе с силером создает значительное гидравлическое давление. Во время такого цикла нагревания и прессования врач тактильно чувствует, когда теплая масса гуттаперчи начинает застывать при охлаждении. Важно отметить, что нажатие плаггера на теплую гуттаперчу во время цикла охлаждения, как было доказано, полностью компенсирует усадку.

Для создания более глубоких тепловых волн вдоль длины мастер-штифта тепловой плаггер активируется и погружается на 3-4 мм в предварительно уплотненный материал.

После введения тепловой плаггер деактивируется, и врач совершает короткие секундные колебательные движения перед извлечением охлажденного инструмента вдоль участка гуттаперчи.

Удаление небольшого количества гуттаперчи в результате постепенной апикальной передачи тепла на длину 4-5 мм вглубь мастер-штифта облегчает более глубокое размещение в корневом канале плаггера среднего размера. Этот плаггер используется, как описано выше, для уплотнения горячей гуттаперчи в средней части канала, создавая вторую волну конденсации.

В зависимости от длины канала требуется 2, 3 или 4 цикла нагревания и удаления теплового плаггера до тех пор, пока предварительно выбранный по размеру плаггер станет возможно ввести, не доходя 3-5мм до апикального отверстия. Благодаря многочисленным нагреваниям, тепло циклически переносится в апикальную треть гуттаперчевого мастер-штифта.

Из-за эффективного распространения тепла в направлении апикальной части мастер-штифта, предварительно припасованный плаггер небольшого размера вводят максимум на расстояние 3-5мм от верхушки, поскольку велик риск выведения материала. Этот плаггер вводится по окружности канала, чтобы максимизировать количество гуттаперчи, что позволит достичь оптимального гидравлического давления. Постоянное давление плаггером в течение 5 секунд позволит волне размягченной под действием тепла гуттаперчи достичь конца сужающегося канала. Опять же, устойчивое пятисекундное давление этим инструментом служит для компенсации усадки во время охлаждения.

После такой обтурации на контрольных рентгенограммах часто выявляют дополнительные каналы, заполненные бОльшим количеством гуттаперчи в апикальной части. Если корневой канал был сформирован надлежащим образом и система корневых каналов очищена, тогда заполнять боковые каналы может как гуттаперча, так и силер, но чаще сочетание этих двух материалов.

После завершения пломбировки и закупоривания апикальной трети для устранения корневого мертвого пространства важно запломбировать канал в обратном направлении.

После уточнения рабочей длины по диагностической рентгенограмме необходимо определить правильное положение мастер-штифта и проверить все предыдущие оперативные этапы. Гуттаперчевый штифт укорачивают микроножницами, так как во время пломбировки он будет смещаться апикально.

Вертикальная конденсация гуттаперчи

Для пломбирования каналов используются различные методики. Одной из наиболее эффективных выступает вертикальная конденсация с применением гуттаперчи. Лечение занимает минимум времени, позволяет экономно расходовать материалы. Заполнение полостей полное, благодаря специальной системе подачи материала при помощи гибкой иглы.

Очистка корневых каналов позволяет остановить разрушение тканей, предупредить распространение болезнетворных бактерий. Для этого требуется не только качественно очистить канал, но и заполнить его пломбировочным материалом, исключая образование пустых участков.

Рубрики:
  • Все
  • Гигиена
  • Лечение
  • Новости
  • Отбеливание
  • Протезирование

В Клинике SYNERGY этими методами отлично владеют: врач-стоматолог-терапевт Золотухина Лариса Васильевна, врач-стоматолог-терапевт Козубенко Олеся Дмитриевна

Плюсы и минусы инъекционного способа

Преимуществами способа инъекций можно назвать:

  • Лучшая адаптация гуттаперчи к стенкам корневой полости, что достигается в результате заполнения разогретым материалом;
  • Полное заполнение всех ответвлений корневых каналов за счет пластичности разогретой гуттаперчи.

Среди недостатков данного способа отмечаются:

  • Требуется контроль за глубиной ввода иглы, чтобы избежать неполного пломбирования;
  • Требуется соблюдение технологий разогрева и подачи гуттаперчи в системах;
  • Возможна усадка гуттаперчи после охлаждения;
  • Вероятен риск выхода гуттаперчи за верхний край корневой полости.

В видео представлена схема проведения вертикальной конденсации на примере эндодонтического лечения резца.


  • Требуется контроль за глубиной ввода иглы, чтобы избежать неполного пломбирования;
  • Требуется соблюдение технологий разогрева и подачи гуттаперчи в системах;
  • Возможна усадка гуттаперчи после охлаждения;
  • Вероятен риск выхода гуттаперчи за верхний край корневой полости.

Латеральная конденсация гуттаперчевых штифтов: этапы пломбирования

Процедура стоматологического пломбирования каналов гуттаперчевыми штифтами выполняется в несколько ключевых этапов:

  1. Предварительная подготовка зуба к пломбированию

Проводится удаление всех пораженных тканей и формируется подходящая полость зубного канала. Она промывается струей чистой воды и просушивается. Проводится обработка полости антисептическими средствами.

Врач-стоматолог выбирает подходящий под канал мастер штифт – он должен соответствовать размеру эндодонтического инструмента, которым проводилась финишная обработка корневого канала. Выбранный штифт, по своей длине, должен быть короче на 1 миллиметр чем вся длинна канала – это обеспечит надежное ровное пломбирование верхней части зуба. Подбор длинны штифта может происходить тремя различными способами: визуальным (наименее надежный), тактильный и с применением рентгена (самый надежный).

Выбор бокового уплотнителя

Спрендер (стоматологический инструмент) выбирается таким образом, чтобы его длинна была меньше рабочей длинны зубного канала и мастер-штифта на 1-2 миллиметра;

Пломбирование зубного канала пастой

Стоматолог заполняет предварительно подготовленный корневой канал эндогерметиком (специальной пломбировочной пастой). Паста должна быть равномерно распределена по стенкам канала, до апикального отверстия, но сам канал полностью не заполняется.

Обтурация канала гуттаперчей

В канал устанавливается заранее подготовленный штифт (он предварительно покрывается пломбировочным материалом). В корневом канале не должно оставаться каких-либо полостей или воздушных пузырьков. Для повышения качества пломбирования штифт устанавливается вращательными движениями.

Инструмент вводится в пломбировочный канал вращательными движениями – это способствует фиксации штифта к стенкам канала. Также убираются остатки пломбировочной пасты;

Установка временной пломбы

Выполняется если врач-стоматолог не уверен в качестве пломбирования и желает проверить состояние канала в течение 1-3 суток после выполнения процедуры. Как правило, временную пломбу устанавливают на зубы со сложными корневыми каналами.

Установка постоянной пломбы

Является завершающим этапом пломбирования гуттаперчей. Выполняется при отсутствии каких-либо проблем и осложнении. В зависимости от рекомендаций стоматолога и пожеланий пациента, могут применяться различные пломбировочные материалы, в том числе композитные и полимерные.

Инструмент вводится в пломбировочный канал вращательными движениями – это способствует фиксации штифта к стенкам канала. Также убираются остатки пломбировочной пасты;

Использование штифта и силера

Как основной штифт лучше использовать ненормированный по ИСО конусный штифт из гуттаперчи. Если при его вводе и выводе применяется некоторое усилие, то штифт подобран правильно.

Далее следуют такие действия:

  1. 1 шаг. Поверхность канала обрабатывается силером с помощью штифта.
  2. 2 шаг. Излишки штифта удаляются.
  3. 3 шаг. Основной штифт уплотняется возвратно-поступательными движениями к верху на 2–3 мм с использованием самого возможно большого плаггера.

При этом не стоит забывать, что инструмент не должен давить на стенки, так как это может повлечь за собой образование трещин. Плаггер вводится в штифт на 3–4 мм, его коронка размягчается, а излишки гуттаперчи удаляются.
4 шаг. Берется плаггер меньшего размера. Уплотняются в верхушечном направлении остатки штифта.

Благодаря температуре инструмента, штифт не выходит из канала вместе с ним, но материал частично остается на плаггере.

Поэтому для каждого следующего этапа используется плаггер меньшего размера по сравнению с предыдущим. Уплотнение продолжается, пока не заполнится верхняя треть, при этом инструмент самого малого размера должен двигаться на длину с остатком в 5 мм.


Далее следуют такие действия:

Пульпэктомия Петрикаса / Глава 22 Вертикальная конденсация. Внутриканальное размягчение / 01 Вертикальная горячая конденсация

Вертикальная горячая конденсация

Техника внутриканальной горячей вертикаль­ной конденсации (компакции) гуттаперчи возник­ла достаточно давно, в 1967 году, благодаря «эле­гантной» 151 разработке Schilder’a 227 . Методика была сложной и долгое время привлекала лишь неболь­шое число практиков. Все авторы руководств реко­мендуют начинать освоение ее на удаленных зубах и эндодонтических фантомах вне зависимости от опытности оператора.

Рис. 22-1. Пальцевые классические инструменты для пломбирования каналов: 1 – плаггер, 2 – спредер.

Главными инструментами вертикальной конден­сации являются плаггер и спредер (рис. 22-1). Они используются в пальцевом и ручном вариантах.

Методика вертикальной конденсации склады­валась годами, и постепенно ручные инструменты стали главными. Пальцевые инструменты требо­вали много места для рук в полости рта, особенно при пломбировании боковых зубов и затрудняли зрительный контроль. Спредер потерял функцию конденсации, превратившись в нагревателя гут­таперчи, носителя тепла (карриер). Ручка защити­ла оператора от тепла и позволил а соединить два одновременно работающих инструмента: носи­тель тепла и плаггер (рис. 22-2). Классически носи­тель нагревается до вишневой красноты. Чтобы гуттаперча прогрелась в канале до размягчения на глубину 3-4 мм от кончика носителя тепла, он должен оставаться там 2-3 сек 163 .

Рис. 22-2. Ручной комбинированный инструмент для пломбирования корневых каналов горячей вертикаль­ной конденсацией по Schilder’y: 1 – плаггер, 2 – спредер, носитель тепла (карриер) [Maillefer].

Усадка расплавленной гуттаперчи при охлаждении компенсируется внутриканальной конденсацией. Для этого необходимо 3 плаггера: толстый (0,8-1,0 мм) для коронковой трети канала, средний (0,6-0,8 мм) для средней трети и тонкий (0,5 мм) для апикаль­ной трети канала. На рабочей части инструмента через 5 мм нанесены мерные канавки. Задача плаг­гера – конденсировать по вертикали размягченную гуттаперчу. Чтобы теплая гуттаперча не прилипала к инструменту, он должен быть холодным и «сма­чиваться», например, порошком фосфат-цемента. Плаггер должен двигаться свободно, не «запираться» в канале, чтобы давление не оказалось чрезмерным, способным сломать корень.

Особенностями препарирования канала под вер­тикальную конденсацию является значительное его расширение (1), чтобы свободно использовать плаггер; и создание апикального упора (2), чтобы уменьшить возможность продвижения гуттаперчи за апекс.

Мастерский гуттаперчевый штифт, учитывая боль­шое расширение канала, является нестандартным и подбирается индивидуально по его конусности и ширине. Он укорачивается, чтобы его диаметр соот­ветствовал диаметру участка преапикального пре­парирования. Он должен устанавливаться в канале с силером не более чем в 1 мм от апикального сужения.

Практически может использоваться любой мед­ленно твердеющий силер. Предпочтение отдается цинк-эвгенольным пастам. Количество силера при вертикальной конденсации должно быть не­большим, основной материал канала – гуттаперча. Обмазывание штифта силером может быть доста­точным. Ruddle 222 рекомендует проконтролиро­вать этот шаг извлечением обмазанного силером мастер-штифта из канала. Там, где на поверхности штифта силера не оказалось, – добавить.

Рис. 22-3. Метод горячей вертикальной конденсации. А – Мастерский гуттаперчевый штифт плотно установлен до рентгенологического апекса. Делается отметка по резцовому краю в соответствии с рабочей длиной. В – Мастер-штифт укорачивается на 0,5-1 мм. С – Примерка самого большого плаггера к коронковой трети канала. D – Примерка среднего плаггера к средней части канала без касания стенок. Е – Самый маленький плаггер подгоняется на расстоянии 3-4 мм от рентгеновского апекса. Канал остается свободным.

Рис. 22-3 (продолжение 1). Метод горячей вертикальной конденсации. F – Силер распределяется в средней части ка­нала каналонаполнителем. Апикальная часть мастер-штифта легко покрывается силером. Штифт плотно устанавливает­ся на место. Резцовая отметка контролирует его положение. G – Избыток гуттаперчи удаляется горячим спредером из устья канала. Н – Большой плаггер конденсирует и перераспределяет горячую гуттаперчу. Латеральный канал средней части запломбирован. I – Горячий спредер погружается на 3-4 мм в среднюю часть гуттаперчевого штифта. Остываю­щий спредер с прилипшей к нему гуттаперчей собирает избыток гуттаперчи со стенок. J – Первая отдельная порция гуттаперчи удаляется.

Рис. 22-3 (продолжение 2). Метод горячей вертикальной конденсации. К – Средний плаггер уплотняет размягченную теплом гуттаперчу апикально. Второй латеральный канал становится запломбированным. L – Горячий спредер нагре­вает апикальную гуттаперчу. Вторая селективная порция материала удаляется. М – Самый малый плаггер уплотняет апикальную порцию. При этом обтурируются дополнительные каналы этой области. N – Плаггер собирает избыток гут­таперчи со стенок и выравнивает массу. Рентгенограмма подтверждает обтурацию апикальной трети канала (рис. 22-4) Гели планируется пост, пломбирование канала останавливается. О – Обтурация заканчивается введением в канал сег­ментов гуттаперчевого штифта длиной 3 мм. Они укладываются в канал и соединяются «холодной сваркой» с апикаль­ной массой при помощи среднего плаггера.

Сама методика, шаг за шагом прекрасно описана и изображена Ingle и West 180 (рис. 22-3) и Ruddle 222 (рис. 23-4), а также Дубовой с соавт. 35 . Ruddle вы­деляет в процессе пломбирования две фазы: down packing – «пломбирование книзу» и back packing -«обратное пломбирование».

Рис. 22-3 (продолжение 3). Метод горячей вертикальной конденсации. Р – Горячий спредер разогревает первый кусочек гуттаперчи со стороны устья канала. Q – Разогретый кусочек соединяется конденсацией с апикальной частью пломбы. R – Повторяется введение следующего кусочка гуттаперчи с помощью разогретого спредера. S – Финальная конденсация последнего кусочка большим плаггером. Т – Гуттаперча и силер удаляются до уровня свободного края десны, полость очищается и окончательная пломба устанавливается в полости на коронке [180].

Первая и главная фаза вертикальной конден­сации предусматривает заполнение гуттаперчей дополнительных каналов апикальной части корне­вого пространства (рис. 22-4, 14-23). Если предпо­лагается использовать внутрикорневые ретенци-онные конструкции (посты, штифтовые вкладки и др.), пломбирование может закончиться на этой фазе. Зуб по-настоящему подготовлен к дальней­шему восстановлению, так как апекс, дополни­тельные каналы и иррегуляции обтурированы гуттаперчей. На рис. 22-3 этот этап представлен схемами-фрагментами от А до N, на рис. 23-4 – от 1 до 15. Эта фаза называется downpack – «пломби­рование книзу».

Рис. 22-4. А – Завершение пломбирования канала на первой стадии (рис. 23-3, N) (downpack) [180].

В – Рентгенограмма центрального резца, подготовленно­го к штифтовой литой вкладке на этой стадии [222].

Вторая фаза вертикального горячего пломбирова­ния – back filling («backfill»), обратное пломбирова­ние, обтурация средней и устьевой части канала – относительно проста. Она заключается в заполнении гуттаперчей оставшегося просвета канала. Класси­чески гуттаперча вводится небольшими фрагмента­ми относительно толстого штифта по 3 мм, размяг­чается термически и конденсируется (рис. 22-3, О-Т). Канал может быть заполнен гуттаперчей и другими способами, например, с помощью инъекции горячей гуттаперчи системой Obtura II (рис. 23-4). Эта фаза пломбирования может быть выполнена техникой «Microseal» (рис. 22-9, 22-12).

Рис. 22-5а. E&Q Plus (Meta Biomed)

Всемирный интерес к горячей конденсации, обу­словленный ее трехмерностью, привел к появлению нескольких аппаратов, упрощающих и ускоряющих эту технику. Это System В (SybronEndo, USA), E&Q Plus (Meta Biomed, Корея) (рис. 23-5а). Эти аппара­ты имеют электроплаггер, нагревающийся мгно­венно до 200°. Первая фаза – downpack, с помощью внутриканально нагревающегося электроплаггера практически не отличается от традиционной тех­ники. Эта фаза с подробным описанием каждого ее шага представлена рис. 22-5b. Результатом плом­бирования является обтурация гуттаперчей апи­кальной части магистрального канала с апикальной дельтой и дополнительных каналов.

Рис. 22-5b. Первая фаза горячего вертикального пломбирования канала с помощью аппарата System В или E&Q Plus.

А – В канал с гипохлоритом натрия плотно на рабочую длину помещается гуттаперчевый штифт, соответствующий его конусности и размеру апикального отверстия. Проводится рентген-контроль. Обрезается его кончик на 0,5 мм для создания места конденсируемой гуттаперчи. В – подбирается по конусности плаггер и вводится во влажный канал до упора не более 3-4 мм до апикального сужения (конца препарирования). Плаггер оттягивается на 1 мм и на нем силиконовым стопом устанавливается глубина погружения. Канал высушивается и пломбируется введением силера на гуттаперчевом штифте. С – разогретым электроплаггером обрезается штифт на уровне устья канала. D – срезанный штифт конденсируется холодным ручным плаггером, чтобы создать ровную поверхность и предотвратить его прилипа­ние в устьевой части. Е – электротоком активируется приложенный к штифту плаггер и продвигается сквозь гуттаперчу в течение 3 сек на установленную глубину. Продвижение может быть выполнено в 2 этапа, если ему оказывается сопро­тивление. Если потребовалось только 2 сек, нагревание следует прекратить. В течение 10 сек поддерживать апикаль­ное давление. На 0,5 сек включить нагревание для отделения плаггера от гуттаперчи. Оставшуюся в канале гуттаперчу конденсируют холодным ручным плаггером. Вторая фаза обтурации оставшейся части канала заполняется кусочками гуттаперчи, размечаемых электроплагером и конденсируемых холодным ручным плагером (рис. 22-6b).

Идея такого двухфазного пломбирования была заложена Schilder’oм еще в ручном исполнении. Аппаратные методы также разделились по фазам. Для первой фазы применяются электронагрева­тельные плаггеры, для проведения второй фазы наиболее эффективны инъекционные приборы с внеканальным разогревом гуттаперчи (гл. 23). Та­кое разделение относительно условно. Фаза backfill может быть выполнена системой В без применения специальных дорогих нагнетательных приборов. Для этой цели используются новые гуттаперчевые штифты или остатки старых с помощью тех же электронагревательных и ручных плаггеров и по тем же принципам. Результаты применения нагре­вающихся плаггеров хорошие (рис. 22-6) 35 .

Рис. 22-6. А – Прибор для внутрикального разо­грева гуттаперчи System В. В – рентгенограмма зуба, обтурированного гуттаперчей с помощью System В [35].

Классическая эндодонтия с осторожностью относилась к горячим методам. Эталоном оста­валась холодная латеральная конденсация. По­нятие трехмерная корневая пломба возникло вместе с горячей вертикальной конденсацией. Трехмерность холодной латеральной конденса­ции также имеет место, хотя и не так часто и к тому же оспаривается. Она обусловлена продав-ливанием силера (в дополнительные каналы) и в меньшей степени гуттаперчи (в иррегулярности магистрального канала). При вертикальной кон­денсации это соотношение обратное. Безогово­рочно отмечается гомогенность корневой пломбы в отличие от обтурации при латеральной конден­сации (рис. 21-2). Критика вертикальной конден­сации и других горячих методов сводится к их сложности и избыточности пломбирования, т. е. появлению гуттаперчи за апексом. Если это сопо­ставить с критериями советской эндодонтии, то окажется, что наше старое заверхушечное плом­бирование есть вариант трехмерного, хотя и не самый лучший.

Рис. 22-3 (продолжение 1). Метод горячей вертикальной конденсации. F – Силер распределяется в средней части ка­нала каналонаполнителем. Апикальная часть мастер-штифта легко покрывается силером. Штифт плотно устанавливает­ся на место. Резцовая отметка контролирует его положение. G – Избыток гуттаперчи удаляется горячим спредером из устья канала. Н – Большой плаггер конденсирует и перераспределяет горячую гуттаперчу. Латеральный канал средней части запломбирован. I – Горячий спредер погружается на 3-4 мм в среднюю часть гуттаперчевого штифта. Остываю­щий спредер с прилипшей к нему гуттаперчей собирает избыток гуттаперчи со стенок. J – Первая отдельная порция гуттаперчи удаляется.

Латеральная и вертикальная конденсация гуттаперчи – как основные методы и техники пломбирования каналов.

За последние годы было апробировано большое количество методов обтурации сформированной системы корневых каналов, каждый со своими претензиями на простоту, эффективность и превосходство. Современные техники обтурации несколько усовершенствованы и технически продвинуты, в основе современных методов все еще используется гуттаперча и силер для достижения трехмерной обтурации очищенного и сформированного пространства корневого канала. Таким образом, эта статья будет касаться обтурации системы корневых каналов, которые доказали свою успешность и простоту применения.

Для обтурации каналов гуттаперчей с силером существует четыре основных метода:
1. Холодное уплотнение гуттаперчи.
2. Холодное уплотнение гуттаперчи, предварительно размягченной высокой температурой.
3 Холодное уплотнение гуттаперчи, предварительно термопластнфицированной и введенной в канал с помощью инъектора.
4. Уплотнение гуттаперчи, помещенной в канал и размягченной механическим способом.
Существует множество разновидностей, основанных на этих четырех методах, и некоторые современные подходы будут освещены подробнее.

Медленное введение мастер штифта необходимо для равномерного распределения силера, выхода пузырьков воздуха, латерального и коронкового передвижения силера и минимизации вытеснения силера за апикальное отверстие. Если возникают какие-либо сомнения относительно положения штифта и силера, необходимо сделать рентгенограмму. Если возникнет необходимость, мастер штифт может быть удален и повторно размещен в соответствии с его правильным положением.

Обтурация системы корневых каналов: вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи

Об авторе

Подготовка

Подготовительный процесс проводится с учётом выбранного способа герметизации корневого канала. Применение специализированной аппаратуры обязывает подбор соответствующего инструмента.

К примеру, при установке апикального штифта следует подобрать подходящий размер и произвести обрезку его кончика на 0,5-1 мм. Также подготавливаются соответствующие плаггеры и оборудование.

Подготовка к выполнению обтурации:

Применение специализированной аппаратуры обязывает подбор соответствующего инструмента

очистка всех тканей, поражённых кариесом, и установка пломб на отверстия (кроме эндодонтического входа);

  • лечебные процедуры по устранению проблем со стороны пародонта;
  • реставрационные работы со стенками и поверхностями зуба;
  • при обильном выделении слюны пациенту предлагается препарат атропин (раствором проводят ополаскивания ротовой полости за полчаса до начала обтурации).
  • Далее стоматолог переходит к следующему этапу, который касается непосредственно эндодонтического входа:

    • использование анестезии (инфильтрационной/проводниковой);
    • открытие доступа в канал корня (включает препарирование полости, поражённой кариесом, удаление свода зубного кармана, где расположены нервы);
    • извлечение соединительной ткани зуба и некрозных образований;
    • определение параметров канального отверстия корня (рентген);
    • обработка канального отверстия с помощью медикаментов и инструментов;
    • снятие воспаления (если таковое имеется).


    Данный вариант обтурации стал возможным после того, как специалистами была освоена техника видоизменения конфигурации апикального уступа.

    Гуттаперча как стоматологический материал

    Гуттаперча состоит из полиизопрена и имеет вязкую эластичность, после затвердения она остается гибкой, а в разжиженном состоянии это низкотекучая жидкость. В жидкое состояние материал переходит при нагревании свыше 65°С. Под воздействием прямых солнечных лучей она окисляется, становится хрупкой и твердой. Чтобы восстановить такую гуттаперчу, необходимо нагреть ее в теплой воде с температурой 40°С.

    Делится вещество на два вида: альфа и бета. Наибольшее свое предназначение смола нашла в стоматологии, а именно ее бета-форма. В эндодонтических целях гуттаперча применяется с 1850 года. Тогда из нее, с добавлением воска, цинка и мела, изготовляли временную пломбу для изоляции мышьяка от полости рта (рекомендуем прочитать: сколько можно держать мышьяк в зубе?). Только с 1867 года благодаря немецкому ученому Р. Бауме гуттаперчу стали использовать как наполнитель каналов и с успехом применяют до настоящего времени.

    В стоматологии используется этот материал для изготовления штифтов. В описании состава такого штифта указывается окись цинка (70%), гуттаперча (20%), сульфат бария, воск, красители и прочие вспомогательные вещества (10%).

    Стоматологи выбирают гуттаперчевые штифты из-за высокой эластичности, хорошей проходимости, низкой токсичности, рентгеноконтрастности, гипоаллергенности, водонепроницаемости.

    Существуют штифты двух видов: стандартные (соответствующие нормам стандарта эндодонтических материалов и инструментария) и нестандартные (с более тонким кончиком, шире и короче). В зависимости от толщины канала и показаний врач-стоматолог выбирает наполнитель нужного размера, который определяет по маркировке. У каждого штифта указываются значения толщины, они обозначаются цветом для более удобного использования: чем толще штифт, тем темнее цвет.

    Производятся штифты в основном в Китае, Бразилии, Индии, Вьетнаме. Основные производители: Lascod, Soco, МИЗ-МА, Shinhung, Simeda, Topdental, Инфорс, Эста, Dental Film, DMG-De.


    К достоинствам применения штифтов из данного вещества относятся:

    Метод одного штифта

    Пломбирование корневых каналов штифтами – довольно распространенное лечение. Процесс выглядит следующим образом: в корневой канал вводится не только твердеющая паста, но и штифт. Его функция – уплотнить пломбировочный материал и равномерно распределить его по стенкам канала. Этот метод более надежный, чем лечение, когда используется лишь паста.

    Для пломбирования корневых каналов вводится штифт, который выполнен из гуттаперчи. Это продукт, возникший в результате переработки латекса из тропических растений. В подогретом виде такой материал размягчается, а в охлажденном – застывает до твердого и эластичного состояния.

    В этой технике пломбируют серебряными, титановыми и гуттаперчевыми штифтами. Раньше использовался и пластик, но сейчас он вызывает интерес просто как исторический факт. Недостатки серебряных штифтов в подверженности коррозии, они меняют цвет коронки, не соответствуют анатомической форме апикального отверстия в канале. Титановые аналогичны серебряным, но за одним исключением они не подвергаются коррозии.

    • подбор правильного диаметра и длины филлера;
    • нанесение на него герметика;
    • обтурация полости.

    Недостатки способа заключаются в невозможности заполнения всех анатомических углублений корневого канала.

    4. Промывание и высушивание канала (с исполь­ зованием бумажных штифтов).

    Вариант «непрерывной волны»

    Разновидностью вертикальной конденсации является метод «непрерывной волны». Для данного способа пломбирования требуется прибор System B и специальные плаггеры.

    Метод состоит из двух этапов:

    • На первом этапе происходит заполнение апикальной части канала. Подбирается основной штифт, устанавливается в канал, а затем нагретым до 200⁰С плаггером обрезается в середине и конденсируется в апикальном направлении;
    • Второй этап заключается в полном заполнении канала. Берется штифт такого же размера и конденсируется аналогичным образом плаггером, нагретым до 100⁰С. Процедура повторяется до полного закрытия.

    Достоинством данного метода служит его простота и удобство по сравнению с вертикальной конденсацией.

    Небольшие опасения были вызваны слишком высокой температурой плаггера. Но опыт показал, что короткий промежуток времени воздействия температуры никак не влияет на апикальные ткани.

    • На первом этапе происходит заполнение апикальной части канала. Подбирается основной штифт, устанавливается в канал, а затем нагретым до 200⁰С плаггером обрезается в середине и конденсируется в апикальном направлении;
    • Второй этап заключается в полном заполнении канала. Берется штифт такого же размера и конденсируется аналогичным образом плаггером, нагретым до 100⁰С. Процедура повторяется до полного закрытия.

    Вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи

    Техника предложена Shilder около 30 лет назад. Предполагает максимальное заполнение канала гут­таперчей при минимальном количестве силера. Ус­ловия осуществления метода:

    1. Использование нестандартных гуттаперчевых ко­нусов, лучше подходящих к форме канала, или инди­видуально изготовленных штифтов (такие штифты изготавливаются из нескольких толстых нагретых стан­дартных штифтов путем выкатывания шпателем или между двумя стеклами с последующим опрыскивани-

    ем хлорэтилом или ледяной водой для отверждения).

    2. Использование трех, в крайнем случае — двух
    плаггеров: большого размера — в коронковой трети
    канала, среднего – в средней и маленького — в апи­
    кальной трети (рис. 69). Плаггер должен заполнять
    максимальную площадь поперечного сечения канала
    для обеспечения качественной конденсации гуттапер­
    чи, но не упираться в стенки канала.

    3. Использование цементов (силеров), обладаю­
    щих коротким временем затвердевания, не завися­
    щим от повышения температуры, и низкой раство­
    римостью (Kerr Pulp Canal Sealer, Rickert цемент).

    4. Возможно использование нагревающего плаг-
    гера или его электронного варианта (например, System
    В, разработанная Analytic).

    Этапы обтурации канала:

    1. Просушивание канала бумажным штифтом и
    проверка апикального отверстия с помощью инстру­
    мента, который имеет меньший размер, чем после­
    дний апикальный файл.

    2. Пригонка штифта до рентгенологического от­
    верстия (заполнение всей рабочей длины) и среза­
    ние толстого конца.

    Рис. 69. Подбор и расположение плаггеров в корневом ка­нале при его обтурации методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи

    Постояная обтурация корневых каналов 1159

    3. Удаление штифта и срезание 0,5-1,0 мм вер­
    хушки. Повторное введение и проверка ретенции.

    4. Подготовка плаггеров: первый должен входить
    в канал на расстояние 15 мм от верхушки, второй –
    на 10 мм, последний на — 3-4 мм. Обозначение ра­
    бочей длины каждого плаггера.

    5. Ирригация и высушивание канала.

    6. Внесение малого количества силера с помощью
    ручного каналонаполнителя и легкое покрытие им
    стенок (цемент при пломбировании нагретой гутта­
    перчей необходим, в частности, для компенсации ее
    сокращения при охлаждении).

    7. Покрытие апикальной трети штифта тонкой
    пленкой силера.

    8. Внесение штифта, отметка его длины путем сжи­
    мания брашнами пинцета.

    9. Удаление излишка штифта в устье канала с
    помощью горячего экскаватора или нагревающего
    плаггера (первая теплая волна, приводящая к повы­
    шению температуры гуттаперчи на 5°-8″С, что по­
    зволяет деформировать ее при конденсации).

    10. Начало конденсации: самый большой плаггер
    опускают в порошок цемента и затем конденсируют
    гуттаперчу в апикальном направлении (при этом про­
    исходит обтурация латеральных каналов в средней
    трети канала).

    11. Создание второй теплой волны путем погру­
    жения в канал горячей заостренной части нагреваю­
    щего плаггера на 2-3 сек.

    12. Вертикальное и латеральное давление сред­
    ним плаггером (при этом продолжается заполнение
    латеральных каналов). Компакция до расстояния 3-
    4 мм от верхушки.

    13. Второе нагревание нагревающим плаггером.

    14. Вертикальная конденсация самым тонким
    плаггером.

    15. Завершение верхушечного пломбирования
    (удаление остатков гуттаперчи со стенок с помощью
    плаггера).

    16. Backpacking – заполнение канала обрезан­
    ными фрагментами гуттаперчи, их холодная конден­
    сация плаггером, нагревание, конденсация и даль­
    нейшее повторение этих действий до окончательного
    заполнения канала. На этом этапе возможно также
    введение гуттаперчи с помощью шприца или запол­
    нение оставшегося пространства методом латераль­
    ной конденсации гуттаперчи.

    17. Очистка полости зуба до эмалево-дентинной
    границы, временная ее реставрация. В молярах иногда
    добавляют цемент в шеечной части (герметизация
    бифуркации).

    Метод малоэффективен в изогнутых каналах из-за относительно низкой гибкости плаггеров.

    Обтурация теплой фрагментированной гуттаперчей

    Метод заключается в использовании маленьких разогретых кусочков гуттаперчи (Webster, 1911). Рас­пространено его название «Чикаго-техника». Мето­дика включает следующие этапы:

    1. Подбор плаггера (на 3 мм меньше рабочей дли­
    ны).

    2. Подгонка и введение гуттаперчевого штифта

    на 1 мм короче рабочей длины.

    3. Рентгенологический контроль соответствия
    штифта.

    4. Извлечение штифта и срезание 3 мм его вер­
    хушки; помещение обрезанной верхушки на верши­
    ну теплого плаггера.

    5. Внесение силера в канал.

    6. Разогревание гуттаперчевой верхушки на спир-

    Постояная обтурация корневых каналов 161

    товке и внесение ее в ка­нал (рис. 70).

    7. Давление и ротация
    плаггером.

    8. Рентгенологический
    контроль обтурации апи­
    кального отверстия.

    9. Заполнение всего ка­
    нала разогретыми фрагмен­
    тами гуттаперчи.

    Рис. 70. Обтурация апи­кальной части корневого ка­нала разогретой верхушкой гуттаперчевого штифта, вно­симой на теплом плаггере

    Описанная техника мо­жет выполняться также с использованием размягчен­ной в хлороформе или га-лотане гуттаперчи.

    Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

    4. Возможно использование нагревающего плаг-
    гера или его электронного варианта (например, System
    В, разработанная Analytic).

    Читайте также:  Удалять ли 7-й зуб с флюсом, сдвинутый на место удаленного 6-го?
    Добавить комментарий