Механизм формирования атрофии альвеолярного отростка и способы устранения патологии

Перемещение нижелуночного нерва

В ряде случаев в нижнем челюстном ряду начинают формироваться деструкционные патологические явления, на фоне которых величина края кости локализована ниже, чем на 1 см от нижелуночного нервного ответвления.

При такой клинической картине показано его перемещение. В медицинской терминологии такая манипуляция называется «транспозиция» нерва.

Процедура относится к категории хирургических операций средней сложности и проводится под местным обезболиванием. Риск развития осложнений присутствует и зависит от квалификации и практического опыта хирурга.

В каких случаях назначается гемисекция корня зуба, и как проводится операция.

В этой статье поговорим о факторах, указывающих на необходимость удаления импланта зуба.


Если процесс атрофии отростка слишком запущен и иные методы лечения не дают положительной динамики, применяют технологию посадки трансплантата, который может быть:

Атрофия альвеолярного отростка

Верхняя челюсть имеет довольно сложное анатомическое строение. Все костные структуры зависимы от кровоснабжения и отсутствия дефектов зубного ряда. В области проекции передних резцов находится альвеолярный отросток. Это особо уязвимая часть верхней челюсти, которая подвержена различным воспалительно-дистрофическим процессам. Одной из сложных патологий является атрофия альвеолярного отростка, которая приводит к грубым изменениям внешнего вида человека. В результате тяжелой дистрофии костной ткани страдает не только эстетика, но и появляются ощутимые проблемы со здоровьем организма. Однако уровень развития современной стоматологии позволяет полностью нивелировать проблемы с альвеолярным отростком и вернуть красоту лица.

Анатомически выделяют несколько участков альвеолярного отростка, которые рассмотрены ниже.

Гингиво-остеопластика

Операция эффективна при тяжелой (полной) атрофии отростков. Процедура проводится под наркозом и подразумевает наращивание отростка натуральным или искусственным материалом в виде клеток кости.

Хирург разрезает слизистую и надкостницу по краю десны и вершинам десенных сосочков, отслаивает лоскут ткани, удаляет эпителий, патологические грануляции и конкременты.

Далее из края костной полости берутся небольшие кусочки, которые используются для изготовления пластичного материала. Альвеолярный участок заполняется пастой, представляющей смесь из стерильного ксенопластика и маленьких фрагментов аутокости.

Лоскут возвращается на свое место и фиксируется с языковой стороны полиамидными швами. Затем на оперированную область накладывается повязка с лечебной пастой, ускоряющей процесс заживления.

Важно! При тяжелой степени атрофии гингиво-остеопластика показывает положительный результат в 90% всех случаев.

Способов восстановить альвеолярный отросток очень мало, и в любом случае требуется хирургическое вмешательство. Каждый из четырех способов требует продолжительного периода реабилитации и строгого контроля со стороны врача.

В видео представлен один из способов лечения атрофированной боковой нижнечелюстной области.

Стоимость лечения напрямую зависит от степени выраженности патологии, обширности дефекта. Так:

  • коррекция альвеолярного отростка 1—2 зубов обойдется примерно в 1400 р.;
  • перемещение нижнелуночного нерва стоит от 2 тыс. р.;
  • посадка трансплантата — от 3500 р.;
  • гингиво-остеопластика — от 4 тыс. р.

Приведенные цены являются примерными. Они могут меняться в зависимости от ценовой политики стоматологической клиники, себестоимости используемых препаратов и материалов.

Отдельно придется заплатить за консультацию специалиста, проведение диагностических мероприятий, постановку наркоза.


Только своевременное обращение к стоматологу поможет избежать необратимых изменений костной ткани и развития осложнений.

Классификация

После ампутации зуба образовавшаяся на его месте, лунка, сокращает свою первоначальную высоту на 30%. После этого процесс приостанавливается, и патология переходит в стадию латентности.

При этом сам атипичный процесс продолжает скрытое прогрессирование. Разрушающее действие никогда не бывает идентичным – это определяется очередностью ампутации, провоцирующих факторов и специфики проведения хирургии.

На фоне данного диагноза начинается смещение челюстного ряда, а неравномерная подача силовой нагрузки на органы еще больше атрофирует альвеолярный отросток.

В зависимости от происходящих с ним, изменений, аномалию классифицируют следующим образом.

В зависимости от происходящих с ним, изменений, аномалию классифицируют следующим образом.

Атрофия альвеолярных отростков

Альвеолярный отросток после удаления зуба подвергается перестройке, сопровождающейся образованием новой кости, заполняющей дно лунки, и атрофией свободных ее краев. С заживлением костной раны в области удаленного зуба перестройка не заканчивается, а продолжается, но уже с преобладанием явлений атрофии. Последняя связана с выпадением функции альвеолярного отростка, почему ее часто называют атрофией от бездеятельности. Характер и степень этой атрофии зависят также от причины удаления зубов. При пародонтозе, например, атрофия более выражена. Есть основание считать, что после удаления зубов при этом заболевании убыль альвеолярного отростка является не только следствием утраты функции, но и самого пародонтоза в связи с тем, что причины, вызвавшие его, не прекратили своего действия. Здесь, следовательно, мы встречаемся со вторым видом атрофии, альвеолярной кости, вызванной общей патологией. Кроме атрофии от бездеятельности, резорбции при общих и местных заболеваниях (пародонтоз, диабет), может иметь место старческая (сенильная) атрофия альвеолярного отростка.

Атрофия альвеолярного отростка — процесс необратимый, и поэтому чем больше времени прошло после удаления зубов, тем более выражена убыль кости. Протезирование не приостанавливает явлений атрофии, а усиливает их. Объясняется это тем, что для кости адекватным раздражителем является растяжение, исходящее из прикрепленных к ней волокон связок (сухожилия, периодонт), но кость не приспособлена к восприятию сил сжатия, которые исходят от базиса съемного протеза. Атрофия может быть также усилена неправильным протезированием с неравномерным распределением жевательного давления, направленным преимущественно на альвеолярный отросток.

Таким образом, у разных лиц может быть неодинаковая степень выраженности атрофии альвеолярного отростка. Можно встретить пациентов, у которых альвеолярные отростки хорошо сохранились. Наряду с этим наблюдаются также случаи крайней степени атрофии. На верхней челюсти твердое небо становится плоским, в переднем отделе его атрофия часто достигает носовой ости. Не все отделы верхней челюсти в одинаковой степени подвергаются атрофии. Менее всего она захватывает альвеолярный бугор и небный торус (небное возвышение).

На нижней челюсти также можно наблюдать различные степени атрофии; от маловыраженной до полного исчезновения альвеолярного отростка. При большой атрофии подбородочное отверстие может оказаться непосредственно под слизистой оболочкой и сосудисто-нервный пучок будет ущемляться между костью и протезом.

Альвеолярный отросток при большой атрофии исчезает. Ложе для протеза суживается, а точки прикрепления челюстно-подъязычных мышц оказываются на одном уровне с краем челюсти (рис. 184). При сокращении их, а также при движениях языка подъязычная слюнная железа накладывается на альвеолярный отросток.

Атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти происходит неодинаково в разных отделах. Так, в переднем отделе убыль кости наиболее выражена с язычной стороны, результатом чего может явиться острый, как нож (рис. 185), или шишковидный альвеолярный отросток. В области коренных зубов ячеистый отросток после потери зубов уплощается. Это связано с тем, что атрофия альвеолярного отростка наиболее выражена на вершине его (горизонтальная атрофия). Вследствие этого наступает истончение внутренних косых линий, осложняющих протезирование. В подбородочной области с язычной стороны в месте прикрепления мышц (geniohyoideus и др.) обнаруживается плотный костный выступ (torus genio-lingualis), покрытый истонченной слизистой оболочкой.

Вместе с атрофией альвеолярного отростка изменяется положение переходной складки. При далеко зашедшей атрофии она оказывается в одной плоскости с протезным ложем. То же самое происходит и с точками прикрепления уздечек языка и губ. По этой причине размер протезного ложа на нижней челюсти уменьшается, определение его границ и фиксация протеза усложняются.

Атрофия альвеолярного отростка — процесс необратимый, и поэтому чем больше времени прошло после удаления зубов, тем более выражена убыль кости. Протезирование не приостанавливает явлений атрофии, а усиливает их. Объясняется это тем, что для кости адекватным раздражителем является растяжение, исходящее из прикрепленных к ней волокон связок (сухожилия, периодонт), но кость не приспособлена к восприятию сил сжатия, которые исходят от базиса съемного протеза. Атрофия может быть также усилена неправильным протезированием с неравномерным распределением жевательного давления, направленным преимущественно на альвеолярный отросток.

Механизм формирования атрофии альвеолярного отростка и способы устранения патологии

Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти и части является естественным процессом, который возникает вследствие потери зубов.

Чаще всего в течение нескольких недель после удаления зубов наблюдается потеря костной ткани. Сгусток крови, который образуется в лунке после удаления зуба, зачастую заполняет ее полностью. Возможна его потеря в результате выталкивания языком, а также инфицирование с последующим развитием нагноения.

Типы дефектов альвеолярного отростка и выбор лечения

Различают три топографические формы атрофии альвеолярного отростка:

единичная (потеря костной ткани в пределах одного зуба);

сегментарная (в пределах нескольких отсутствующих зубов);

полная (альвеолярного отростка челюсти в целом).

Seibert (1983) разделил дефекты костной ткани альвеолярного отростка на три класса:

Класс I. Дефицит костной ткани в щечно-язычной плоскости при нормальной толщине костного края в апикально-коронковой плоскости.

Класс II. Дефицит костной ткани в апикально-коронковой плоскости при нормальной толщине костного края в щечно-язычной плоскости.

Класс III. Сочетание щечно-языкового и апикально-коронкового дефицита ткани, приводящее к потере нормальной толщины и ширины костного края.

Evers и соавторы (2010) предложили новую классификацию методов увеличения объема костной ткани, которая зависит от степени ее васкуляризации:

I класс — свободные костные трансплантаты с микроанастомозом;

II класс — метод дистракционного остеогенеза;

III класс — использование лоскута на питающей ножке;

IV класс — морфогенетические индукционные трансплантаты костной ткани;

V класс — неваскуляризованные костные трансплантаты.

Nicolas Caplanis в 2009 году предложил новую классификацию костных дефектов, которая позволяет провести качественную клиническую оценку дефекта сразу после удаления корня зуба и определиться с рекомендациями дальнейшей ортопедической реабилитации с использованием дентальной имплантации.

В классификации Caplanis различают 4 типа дефектов:

тип 1 характеризуется как чистая лунка удаленного однокорневого зуба с непораженными стенками лунки;

тип 2 относится к незначительному разрушению гребня альвеолярного отростка и потерей костной ткани перегородок не более 2 мм;

тип 3 характеризуется потерей мягких тканей и кости от 3 до 5 мм, сопровождающейся разрушением одной или двух костных стенок лунки;

тип 4 сопровождается травмированием мягких тканей с потерей более 5 мм.

Успех или неудача ортопедического лечения во многом зависит от объема альвеолярного отростка. Дефицит ширины обуславливает сложность проведения дентальной имплантации или приводит к невозможности ее проведения без дополнительных мероприятий.

Адаптация пациента к ортопедическим конструкциям при значительно выраженной атрофии челюстей вследствие их неудовлетворительной фиксации связана с серьезными проблемами, а иногда может и вообще не происходить.

Еще до недавнего времени таким пациентам неоднократно проводилось ортопедическое лечение, и иногда весь этот цикл оказывался безуспешным. Но в настоящее время в таких случаях рекомендуется реконструкция атрофированного альвеолярного отростка.

Показания к хирургическим вмешательствам по поводу увеличения объема кости:

подготовка ротовой полости к ортопедическому лечению;

адаптация атрофированного альвеолярного гребня к ортопедической конструкции;

планирование последующего проведения дентальной имплантации;

замещение дефектов костной ткани, которые образовались после удаления доброкачественных новообразований или ретенированных зубов;

поднятие дна верхнечелюстного синуса;

травмы костей лицевого черепа у больных с остеомиелитом нижней челюсти;

переломы костей средней и верхней зоны лица;

посттравматические деформации костей лицевого скелета.

Методы увеличения объема костной ткани

Горизонтальное и / или вертикальное увеличение альвеолярного отростка может выполняться непосредственно после удаления зуба или по истечении определенного времени.

Для каждой методики хирургического лечения используются разные техники и материалы, отдельно и в сочетании. Конечной целью лечения является восстановление функционального и эстетического зубного ряда с учетом особенностей клинического случая.

Читайте также:  Какие виды отбеливания зубов лучше и безопаснее? », Marie Claire

Операция поднятия гайморовой пазухи (sinus lift elevation, синус-лифтинг) делает возможным ортопедическое лечение с использованием внутрикостных имплантатов в боковой области верхней челюсти.

Процедуру синус-лифтинга впервые выполнил в 1975 году доктор Hilt Tatum, а первое всестороннее научное описание метода было осуществлено Boyne и James 1980 году.

Ямуркова Н.Ф. и соавторы (2015)в исследованиях отмечают, что объемная реконструкция разработанными методами хирургического лечения выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти обеспечивает создание достаточных параметров для установки дентальных имплантатов и ортопедического восстановления жевательной функции.

Среди этих методов авторы выделяют пластику аутотрансплантатом Г-образной формы, реконструкцию дефектов местными костными тканями (метод сэндвич-пластики, метод скользящего костного фрагмента, метод межкортикальной остеотомии и расщепления костных тканей в зоне дефекта).

Указанными авторами доказана эффективность использования в клинической практике трех разработанных методик пластического закрытия мембраны Шнайдера, которые используются во время операции открытого синус-лифта.

Использование данных методик позволяет изолировать дефекты слизистой оболочки верхнечелюстной синуса и продолжить вертикальную аугментацию.

Размыслов А. В. в своем исследовании (2011) указал, что использование остеопластических материалов в стоматологической практике усиливает остеогенез и позволяет создать костный матрикс новой костной ткани оптимальной плотности в сроки от 6 до 12 месяцев.

При увеличении размеров альвеолярного отростка аутогенным костным трансплантатом тенденция к восстановлению отмечалась в период от 3 до 6 месяцев.

Увеличение альвеолярного отростка верхней челюсти (синус-лифтинг) с комплексным использованием остеопластических материалов, резорбируемых мембран и аутогенных костных опилок, характеризуется ранним и значительным повышением плотности образованной костной ткани.

В других работах Козлова Л. (2015) предлагает при атрофии альвеолярных отростков челюстей со снижением плотности костной ткани комплексную антиостеопоротическую терапию бисфосфонатами в сочетании с препаратами кальция и витамина D3, что способствует нормализации архитектуры трабекулярной кости.

Для прогнозирования эффективности ортопедического лечения пациентов с частичной и полной адентией используется клинико-диагностический алгоритм, который включает:

изучение микроархитектоники костной ткани по данным конусно-лучевой компьютерной томографии;

выявление кристаллизации слюны пациента для оценки возможных системных нарушений костного ремоделирования;

денситометрическое определение минеральной плотности костной ткани.

Meltzer (1979) впервые опубликовал клинический отчет об использовании исключительно лоскутов мягких тканей для эстетической коррекции при вертикальных краевых дефектах. Метод выполняется путем формирования свободного десневого лоскута, с помощью которого достигается увеличение толщины мягких тканей альвеолярного отростка.

Garber и Rosenberg (1981) разработали технику коррекции дефицита костной ткани в горизонтальной плоскости благодаря использованию соединительнотканного трансплантата и его установке под поверхность эпителия, что, в свою очередь, обеспечивает стабилизацию и увеличение объема альвеолярного гребня.

В 1985 Allen и соавторы, анализируя результаты ранних исследований, разрабатывают усовершенствованную хирургическую методику при локальных краевых дефектах. Она заключается в формировании слизисто-надкостничного лоскута с помощью двух вертикальных разрезов, которые соединены между собой горизонтальным.

Далее лоскут отделяется от костной ткани, и образованная полость заполняется одним из алломатериалов из гидроксиапатита или на основе графита. После этого полость ушивают.

Щерчков С.В. (2013) для повышения эффективности имплантологического лечения пациентов с атрофией альвеолярного отростка предложил модификацию метода аутокостной пластики по типу винирной техники — сквозная остеоперфорация аутотрансплантата и реципиентного участка.

Указанная модификация с отсроченной установкой дентальных имплантатов позволяет проводить ортопедическое лечение в сроки до 8 месяцев, а методика показана при ширине кости не менее 3 мм и толщине кортикального слоя не более 1,5 мм.

При одномоментной установке дентальных имплантатов ортопедическое лечение возможно проводить через 5 месяцев, при этом важным условием является ширина кости более 3,5 мм и толщина кортикального слоя не более 1 мм.

Г.А. Илизаровым в конце 1960-х годов был разработан метод дистракционного остеогенеза. Первые попытки использовать этот принцип для вертикальной дистракции кости в челюстно-лицевой хирургии были осуществлены около 15 лет назад.

При дистракционном остеогенезе не требуется получения костного трансплантата, ушивания донорской участка, проведения дополнительной операции для коррекции слизисто-десневого прикрепления, поэтому этот метод ассоциируется с меньшими послеоперационными осложнениями по сравнению с другими регенеративными вмешательствами.

Однако при использовании данного метода в долгосрочных исследованиях после вертикальной дистракции костной мозоли наблюдалась костная резорбция. Еще одним минусом является возможность проведения исключительно вертикальной регенерации.

При одновременном проведении увеличения высоты и ширины костного гребня требуется дополнительная трансплантация костного блока или направленная костная регенерация.

Метод остеотомии по типу «сэндвич» стал альтернативой дистракционного остеогенеза.

При данной методике мобилизованный костный фрагмент фиксируют в нужном положении пластинами для остеосинтеза, а промежутки заполняют аутогенной костной стружкой. Такой метод не нуждается в установке внелуночных дистракторов.

Однако относительно плотная слизистая оболочка неба ограничивает возможности данной методики. Данный метод позволяет увеличить высоту альвеолярного отростка максимум на 5 мм, при этом минимально увеличивая ширину кости.

Герасименко А.В. и соавторы (2013) предложили методику аугментации альвеолярного отростка путем поднадкостничного инъекционного введения остеопластических материалов.

При этой методике проводится забор крови из вены пациента, после чего плазму крови обогащают тромбоцитами, получая таким образом обогащенную тромбоцитами плазму.

Последнюю при помощи инъекционной иглы вводят поднадкостнично с вестибулярной стороны в проекции зуба, инфильтрируя участок деформации альвеолярного отростка.

Для усиления результата через 10-15 минут в ткани этого же участка поднадкостнично вводят суспензию порошкообразного костного материала в изотоническом растворе натрия хлорида.

В литературе описан метод аугментации альвеолярного отростка в сложных анатомических условиях в области жевательных зубов верхней челюсти, предложенный Аветиковым Д.С. и соавторами (2014).

Он заключается в заборе с использованием пьезоскальпеля костного аутоблока нужной формы и объема с передней поверхности тела верхней челюсти. Затем костный фрагмент фиксируется винтами к вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти, а межкостные промежутки заполняются аутологичной и ксеногенной костной стружкой и стабилизируются коллагеновой мембраной.

Исследователь Маланчук В.А. (2002) предложил альтернативный метод лечения.

После удаления зуба выполняется отслоение слизисто-надкостничного лоскута альвеолярного отростка с вестибулярной стороны с мобилизацией вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута. Стоматологическим бором дополнительно удаляется кортикальный слой боковых стенок и вершины лунки зуба с раскрытием костно-мозговых пространств, оставляя в лунке стружку кортикального слоя с ее ушиванием.

Открытый и закрытый синус-лифтинг

Процедуру закрытого синус-лифтинга проводят путем отсепарирования надкостницы, после чего формируют пилотный канал в области отсутствующего зуба, не перфорируя фрезой дно полости. Далее осторожно продолжают препарирование с использованием фрезы с нанесенными метками глубины, до ощущения контакта с дном полости.

После этого формируют ложе для дентального имплантата. Последний этап заключается в перфорации дна околоносовых пазух, оставляя слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи интактной. Наконец, выполняют мобилизацию и поднятие оболочки и через сформированное костное ложе вводят резорбируемую мембрану и костный материал, измеряют длину соответствующего имплантата и устанавливают его.

Процедуру открытого синус-лифта рекомендуют проводить, когда высота остаточной кости составляет до 3-4 мм. Конфигурация разреза зависит от ортопедического планирования.

Если планируется изготовление несъемной мостовидной конструкции, разрез нужно сместить от центра альвеолярного отростка на 2 мм в небную сторону. Если в дальнейшем планируется съемная конструкция, то разрез проводят по центру альвеолярного отростка.

Далее проводится отсепарирование слизисто-надкостничного лоскута. После обнажения латеральной костной стенки наносят угловые точки, соединяя их между собой алмазным бором формируют костное окно. Через окно проводят мобилизацию и подъем слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и вносят костный материал, после чего рану ушивают.

Техника двойного окна относится к методам открытого синус-лифта.

Показанием к использованию данной техники является увеличение верхнечелюстной синуса, которое обычно происходит при длительном отсутствии зубов. Созданная при данном методе костная перегородка между двумя окнами своим расположением соответствует скулоальвеолярному гребню.

При технике двойного окна слизистую верхнечелюстной синуса можно мобилизовать как из медиального, так и из дистального окна, после чего вводят костный материал.

Поднятие дна полости носа применяют перед установкой дентальных имплантатов, при недостаточности костной ткани во фронтальном участке верхней челюсти либо с целью предотвращения ее перфорации.

Слизистая оболочка дна полости носа более толстая, в отличие от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, и отличается более крепкой фиксацией к кости.

Данная процедура осуществляется через сформированный костный канал для установки дентального имплантата. Слизистую оболочку дна носовой полости можно отсепарировать, защитив от перфорации в процессе формирования ложа для имплантата.

Касиянчук М.В. (2009) предложил метод проведения комбинированного синус-лифтингу, предполагающий трепанацию, препарирование, лифт и отслаивание.

При этом трепанацию проводят щелевидно по альвеолярному гребню. Препарирование проводят отдельно по вестибулярной и небной стенке. Лифт выполняют открытым способом, отслоение мембраны Шнайдера от костных стенок — закрытым способом, после чего осуществляется выполнение остеотропным материалом и мембраной.

Сенников А.Н. и соавторы (2009) при проведении синус-лифта предлагают препарирование переднелатеральной стенки гайморовой пазухи взаимно пересекающимися линиями, которые соединяются по периметру окна с образованием перфорационного отверстия.

Глубину распилов определяют визуально, при появлении прилегающей к костной ткани слизистой оболочки гайморовой пазухи, а отслаивание слизисто-надкостничного лоскута осуществляют только по периферии данного проема.

Исследования Кекух Е.О. (2013) сосредоточены на использовании эндоскопического синус-лифтинга, который позволяет уменьшить операционную травму мягких и костных тканей, и уменьшить сроки реабилитации пациентов после проведенной операции

Эндоскопический синус-лифтинг устраняет многие недостатки, присущие традиционной процедуре на верхнечелюстной пазухе, предотвратить рубцовые изменения слизистой оболочки, сократить кровопотерю и сохранить местную микроциркуляцию крови.

Этот метод включает восстановление целостности слизистой оболочки ротовой полости с одномоментным устранением дефекта костной ткани альвеолярного отростка и созданием необходимого объема костной ткани для последующей реабилитации больных с использованием отсроченной дентальной имплантации.

Современные клинические, эндоскопические и рентгенологические методы исследования, а также анализы отдаленных результатов хирургического лечения пациентов по этому методу доказывают эффективность эндоскопического синус-лифтинга.

Выводы по лечению атрофии альвеолярного отростка

Приведенный обзор литературы позволяет сделать следующие выводы:

Полученные в результате системного ретроспективного анализа данные не обеспечивают адекватной доказательной базы для выявления четких преимуществ одной методики хирургического лечения атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти над альтернативными методиками.

Каждую из вышеупомянутых техник следует выбирать в соответствии с анатомическими особенностями пациента. Объем хирургических вмешательств зависит от степени выраженности атрофии костной ткани челюстей. Особенно важно получение результатов исследований в сочетании с сопутствующими заболеваниями.

Для получения достоверных результатов нужно проведение проспективных клинических исследований, в особенности для среди пациенток постменопаузального периода, на которых приходится значительная часть известных анатомических и функциональных нарушений.

Учет результатов исследований в будущем может позволить корректировать процесс восстановление кости при хирургическом лечении атрофии альвеолярного отростка и существенно повысить его прогнозируемость.

денситометрическое определение минеральной плотности костной ткани.

После

Через 1,5 мес выполнена вторая манипуляция для восполнения дефицита биологической ширины, наложены швы

Фото до начала этапа ортопедического лечения

Фото внутриротовое перед началом ортопедического лечения

фото шахты имплантата позволяет оценить биологическую ширину, полученную путем 2-х мягкотканных пластик; уровень прикрепленной десны, объем и поддержание контуров выхода коронки на имплантате

Фиксация изготовленных виниров в зону улыбки

фото шахты имплантата позволяет оценить биологическую ширину, полученную путем 2-х мягкотканных пластик; уровень прикрепленной десны, объем и поддержание контуров выхода коронки на имплантате

Читайте также:  Связано ли курение со стоматитом?

Атрофия альвеолярного отростка

Стоматология инновационных технологий SMILE-AT-ONCE

Атрофия альвеолярных отростков – это необратимый процесс, который следует за хирургическим удалением зубов, потери их вследствие заболевания или других причин. Суть заключается в дегенерации тканей костного ложа на месте утраченного зуба, а также в других неестественных изменениях, приводящих к серьёзным последствиям.

Несвоевременное диагностирование может привести к таким проблемам, как атрофия десны и атрофия челюсти, а они, в свою очередь – к деформации уздечки языка, неправильному прикусу и заметным нарушением дикции и работы речевого аппарата.

Атрофия альвеолярных отростков – это необратимый процесс, который следует за хирургическим удалением зубов, потери их вследствие заболевания или других причин. Суть заключается в дегенерации тканей костного ложа на месте утраченного зуба, а также в других неестественных изменениях, приводящих к серьёзным последствиям.

Атрофия альвеолярного отростка

Атрофия альвеолярного отростка – патология, при которой происходит нарушение прикуса. Причиной обычно выступает частичная адентия, деформация лунки, которая постепенно сужается. Постепенно появляются признаки заживления кости, альвеоляры перестраиваются, функциональность снижается. Такая патология необратима, при убывании костной ткани протезирование становится невозможным, так как ложе сужается.

Причинами аномалии тканей выступают:

Механизм формирования атрофии альвеолярного отростка и способы устранения патологии

Примером влияния чрезмерной нагрузки на альвеолярный отросток является атрофия его под базисом лечебного пластиночного протеза, применяемого для устранения вторичных деформаций, связанных с вертикальным зубоальвеолярным удлинением. Прав А. И. Дойников (1967), когда указывает, что при правильном распределении жевательного давления, передаваемого базисом протеза на протезное ложе, атрофия альвеолярных отростков протекает значительно медленнее, а иногда и совсем не наблюдается. Правда, с последним пунктом его тезиса, где он говорит, что атрофия может и отсутствовать, согласиться нельзя. Она всегда есть, хотя, как мы уже указывали выше, выражена неравномерно во времени и по протезному ложу.

Таким образом, фиксация, стабилизация протеза, окклюзионные контакты, способ распределения жевательного давления по протезному ложу являются главными, и на это следует обращать внимание при профилактике атрофии альвеолярного отростка. Следует иметь в виду, что некоторые костные изменения отражаются и на состоянии мягких тканей. К таким явлениям относится избыток слизистой оболочки протезного ложа в виде болтающегося гребня. Болтающийся гребень чаще всего наблюдается в переднем участке верхней и нижней челюсти. Его образование Е. Frolich (1957), Т. Maj, Zebre (1963) связывают с неравномерным распределением давления по протезному ложу. К. Houpl (1959), ссылаясь на М. Spreng, полагает, что болтающийся гребень встречается в переднем отделе тогда, когда на нижней челюсти сохраняются только шесть передних зубов, а изъяны боковых отделов не замещены.

В этом положении нагрузка при жевании приходится только на переднюю часть альвеолярного отростка верхней челюсти, что вызывает соответствующую его перестройку. Не отрицая указанного механизма образования избытка слизистой оболочки, мы хотели бы заметить, что, по-видимому, описанный механизм возникновения его не является единственным. Нам представляется, что подобный излишек ткани в переднем отделе может возникнуть и после удаления передних зубов при системных поражениях парадонта с крайней степенью резорбции альвеолярного отростка, осложненной воспалением с преобладанием продуктивных явлений в виде разрастания волокнистой соединительной ткани. В подобных обстоятельствах после удаления зубов в переднем отделе возникает избыток ткани, который в дальнейшем поддерживается раздражением, исходящим из протеза.

В этом положении нагрузка при жевании приходится только на переднюю часть альвеолярного отростка верхней челюсти, что вызывает соответствующую его перестройку. Не отрицая указанного механизма образования избытка слизистой оболочки, мы хотели бы заметить, что, по-видимому, описанный механизм возникновения его не является единственным. Нам представляется, что подобный излишек ткани в переднем отделе может возникнуть и после удаления передних зубов при системных поражениях парадонта с крайней степенью резорбции альвеолярного отростка, осложненной воспалением с преобладанием продуктивных явлений в виде разрастания волокнистой соединительной ткани. В подобных обстоятельствах после удаления зубов в переднем отделе возникает избыток ткани, который в дальнейшем поддерживается раздражением, исходящим из протеза.

Механизм образования дефектов челюстей, атрофии альвеолярных дуг, челюстных сегментов

Одной из причин развития дефектов кости челюстей является удаление зубов. Последнее, как правило, связано, с одной стороны, с распространенностью кариеса зубов и его осложнений, с другой — с заболеваниями пародонта. Величина дефекта челюстных сегментов усугубляется наличием патологических околоверхушечных деструктивных очагов и маргинальной резорбцией кости при поражении пародонта. Так, после удаления зубов на верхней челюсти по поводу хронических деструктивных очагов возникает разрушение и истончение кости альвеолярного отростка или альвеолярной части, а часто и тела челюстей на 75%.

После удаления зубов при их разрушении и наличии околоверхушечных деструктивных очагов или при подвижности зубов за счет поражения пародонта заживление ран происходит, как правило, за счет организации кровяного сгустка. Но это всегда ведет к атрофии кости. Более того, после удаления зубов по альвеолярной дуге на ограниченном или протяженном участке могут оставаться костные выступы, что обуславливает неравномерную атрофию челюстей. Нередко адекватное протезирование не может быть достигнуто без хирургического вмешательства, когда сглаживают контур альвеолярной дуги. Вместе с тем, альвеотомия и альвеолоэктомия не только не уменьшают атрофию кости, а наоборот усугубляют ее. Ряд авторов считают, что альвеолоэктомия даже вредна и следует приспосабливаться при зубном протезировании к неровным контурам кости. Вместе с тем, принцип сохранения параметров альвеолярного гребня в области лунок зубов после удаления зубов другие авторы считают обязательным. Многие исследователи указывают, что при значительной атрофии кости без наращивания ее стандартное зубное протезирование, особенно при беззубых челюстях невозможно. Атрофия кости челюстей после удаления зубов зависит от индивидуальных особенностей пациента, а также от характера оперативного вмешательства. При травматичном удалении зуба или зубов, особенно при выпиливании корней, увеличивается зона склерозирования и убыль кости в челюстном сегменте. Во-вторых, имеет значение характер строения челюстей и ее костных структур. В третьих, атрофия кости может усугубляться в связи с сопутствующими заболеваниями (диабет, заболевания щитовидной железы, костей и др.). Кроме того, более интенсивно атрофия кости челюстей развивается в пожилом и старческом возрасте. В связи с этим актуальна пластика альвеолы, наращивание кости альвеолярной дуги для профилактики атрофии и при зубной имплантации. Это предопределяет необходимость пластики челюстных сегментов после удаления зубов и при дефиците костной- ткани челюстей для внутрикостной зубной имплантации.

Вместе с тем, при удалении зубов по поводу хронического периодонтита требуется удаление патологических тканей из околоверхушечных тканей. Это увеличивает дефект челюстного сегмента. Кроме того, удаление зуба всегда связано с одонтогенной инфекцией и заживление костной ткани происходит в инфицированной ране, что также может отрицательно влиять на остеогенез. Также остеогенез зависит и от индивидуальных особенностей организма пациента: его генетики, возраста, сопутствующих болезней и других факторов.

В случаях удаления зуба или, чаще, нескольких зубов по поводу заболеваний пародонта образуется более значительных размеров дефект кости.. Это связано с одной стороны с выраженными явлениями резорбции кости на участке нескольких челюстных сегментов за счет поражения пародонта; с другой — необходимостью ревизии кости и удаления вросшего эпителия и грануляционных разрастаний. В таких случаях дефект альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти бывает значительным. Он захватывает не только альвеолярный отросток верхней челюсти или альвеолярную часть нижней челюсти, но и их тело. Оставшаяся базальная часть челюстей требует восполнения дефекта и большего количества материала. Иначе уменьшение межальволярной высоты нижней челюсти ведет к смещению ее и снижению нижней трети лица. Кроме того, нарушается функция жевательных и мимических мышц. Ряд авторов справедливо указывали на то, что при увеличении атрофии челюстей происходят нарушения сокращения жевательных мышц, движений языка во время жевания, глотания, разговора и усугубляется патологическая окклюзия. Это создает трудности протезирования, особенно при беззубых челюстях. Кроме традиционных поражений следует помнить, что значительный лизис кости наступает при агрессивном остром пародонтите — локализованном и генерализованном. Еще большую проблему представляет резорбция кости при пародонтите, как проявлении общих заболеваний организма. Среди них в первую очередь надо выделить гематологические расстройства — приобретенную лейкопению, лейкемию и другие; генетические болезни — наследственная и циклическая нейтропения, синдром Дауна, гистоцитоз, детский агранулоцитоз, гипофостазия и другие синдромы. В таких случаях возникает значительная убыль кости не только альвеолярной дуги, челюстных сегментов, но и захватывает альвеолярный отросток верхней челюсти или альвеолярную часть нижней челюсти, а также тело этих костных образований. Это требует тщательной, не только местной, но и общеорганной диагностики и решение о восполнении дефекта кости челюстей определяется строго индивидуально.

Для костной пластики атрофированных альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти имеет определенное значение состояние слизистой оболочки. Она может быть плотной и хорошо воспринимать жевательное давление. Обычно в таких случаях атрофия кости бывает умеренной.

Пластика кости требует значительного количества биоматериала. Вместе с тем, большую проблему, как правило, представляет нехватка мягких тканей для его закрытия. В таких случаях ряд авторов отмечали медленное заживление тканей, ремоделирования биоматериала, что для пациента нарушало функцию и эстетику, снижало качество жизни. Стимуляция ремоделирования кости может осуществляться с применением плазмы, обогащенной тромбоцитами, которая сама создает полноценную кость, так и способствует ремоделированию биоматериалов.

При утрате зубов происходит атрофия как кортикального, так и губчатого вещества. Кроме того, с возрастом наступает уплотнение губчатого вещества и, при утрате зубов, потеря ориентации костных балок. Этот процесс может усугубляться особенностями строения губчатого вещества, которое бывает мелко-, средне- и крупнопетлистым. При потере зубов снижается способность кости выдерживать нагрузки и при атрофических процессах происходит уменьшение красного и увеличение желтого костного мозга. После удаления зуба или зубов атрофические процессы наиболее выражены в первые 3 мес. после операции. На верхней челюсти, относящейся к плоским костям, скорость резорбции кости в 3-4 раза выше, чем на нижней. Причем наибольшей атрофии подвергается вестибулярная часть кости верхней челюсти. Удаление зуба или зубов ведет к изменениям не только количества, но и качества кости. Наиболее несовершенна для пластики кость IV класса по Misch, Judi. Потеря зубов ведет к окклюзионным нарушениями и изменению анатомии альвеолярной дуги, о чем свидетельствует классификация Mersier et. al.

Большое значение при атрофии альвеолярных дуг и челюстных сегментов имеют индивидуальные особенности строения кости. Отечественные анатомы считают, что каждый зуб вместе с альвеолой и прилежащей костью составляет сегмент. Каждый сегмент составляет альвеолярный отросток на верхней челюсти и альвеолярную часть на нижней челюсти. Поэтому следует выделять собственную альвеолярную часть и поддерживающую альвеолярную кость. Многие авторы придают большое значение индивидуальным особенностям костных структур. Строение челюстей во многом зависит от антропологических особенностей черепа человека. Размеры черепа могут быть с различными его диаметрами — продольными, поперечными и высотными. Математические параметры являются основанием для выделения долихокрании, мезокрании и брахикрании. Половые различия черепов мужчин и женщин незначительны. Па современном этапе отмечено увеличение вместимости мозгового отдела черепа и уменьшение лицевого отдела, в том числе, массы и размеров нижней челюсти.

Читайте также:  Средства для ухода за зубами и деснами

Немаловажное значение для заживления костной ткани после удаления зуба или зубов имеют имеющиеся у пациента нарушения иммунитета, сопутствующие заболевания. Ухудшение периферического кровоснабжения наблюдается при ряде сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно после инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, недостаточности кровообращения.

Также нарушается периферическое кровообращение, в том числе, в области краевой десны, костной ткани стенок альвеолы при некоронарных заболеваниях сердца — миокардитах, кардиомиопатии, дистрофии миокарда. Важным фактором у пациентов с такими заболеваниями является установление генеза болезни и наличие инфекционного, аллергического или аутоиммунного факторов болезней. Если удаление зубов с патологическими околоверхушечными или маргинальными патологическими очагами при таких сопутствующих болезнях является показанными, то развивающаяся после операции атрофия кости бывает более выраженной, качество новообразованной кости менее совершенным.

При хронических воспалительных заболеваниях легких, бронхиальной астме, почечной недостаточности всегда развивается, вторичный иммунодефицит. У таких пациентов удаление зубов часто сопровождается воспалительными осложнениями, что усугубляет в дальнейшем атрофию кости. Такие же проблемы присутствуют при заболеваниях эндокринной системы, особенно — диабете. Все процессы пролиферации при заболеваниях эндокринной системы снижены, что отражается на атрофии и качестве кости после удаления зуба или зубов.

Наиболее сложную проблему для атрофии челюстей после удаления зубов представляют изменения челюстей при общеорганных заболеваниях кости. У человека около 99% кальция содержится в костях и зубах. Метаболизм кальция более выражен у мужчин, менее — у женщин. Причем, максимальная потеря кости наблюдается у женщин после менопаузы, овариэктомии, вторичной аменореи. При остеопорозе атрофия челюстей происходит как после удаления зубов, так и при наличии зубов, и чаще этот процесс больше затрагивает губчатую кость, меньше кортикальную.

Остеопороз имеет прямую связь с заболеваниями пародонта. Частота и тяжесть поражения пародонта прогрессируют при системных, эндокринных заболеваниях, когда развивается лизис кости.

Чем больше времени проходит после удаления зубов, тем больше бывает выражена атрофия кости. Классификация дефектов челюстей определяет возможности для протезирования классическими методами или необходимость реконструктивных операций на челюстях, в том числе с включением внутрикостных имплантатов. Чем больше площадь протезного ложа, тем выше его опорные свойства. Это во многом зависит от состояния покрывающей кость слизистой оболочки, жевательных и мимических мышц, прикрепляющихся к челюстям.

Наиболее благоприятные условия для восприятия жевательного давления создает плотная слизистая оболочка. В таких случаях атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти бывает выражена умеренно.

Вместе с тем, у людей астенического типа строения тела, у пожилых людей часто встречается тонкая слизистая оболочка, которая сочетается, как правило, со значительной и полной атрофией альвеолярных дуг.

При ряде сосудистых, эндокринных заболеваний может наблюдаться рыхлая, податливая слизистая оболочка. При потере зубов в связи с заболеваниями пародонта возникшая атрофированная кость бывает покрыта подвижной слизистой оболочкой, которая неблагоприятна как для фиксации съемного протеза, так и для закрытия биоматериала при пластике.

Все вышесказанное убедительно свидетельствует об актуальности пластики альвеол, челюстных сегментов после удаления зуба или зубов, восстановлении атрофированных альвеолярных дуг, альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. В силу анатомических особенностей челюстей, влияние их на гармонию лица в целом и функцию жевания, пластика атрофированной кости имеет ряд нерешенных вопросов и требует исследований для науки и практики стоматологии по восстановлению утраченных костных структур и функции протезированием с опорой на внутрикостные зубные имплантаты.

В настоящее время в ортопедической стоматологии разработано много новых технологий для повышения эффективности зубного протезирования без пластики кости. Вместе с тем, имеющиеся трудности фиксации зубных протезов при атрофии кости требуют развития предпротезной хирургии. Назрела необходимость разработки показаний для пластики кости, обоснования восполнения дефектов челюстных дефектов после удаления зубов, наращивания кости при атрофии альвеолярных дуг челюстей, челюстей и обоснование показаний для внутрикостной зубной имплантации.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

Немаловажное значение для заживления костной ткани после удаления зуба или зубов имеют имеющиеся у пациента нарушения иммунитета, сопутствующие заболевания. Ухудшение периферического кровоснабжения наблюдается при ряде сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно после инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, недостаточности кровообращения.

Особенности строения альвеолярного отростка – к чему приводят его повреждения или дефекты?

Рассматриваемый орган представляет собой костные дуги, в которых размещены корни зубов.

Рассматриваемый орган представляет собой костные дуги, в которых размещены корни зубов.

Анатомические характеристики ротовой полости

Ротовая полость расположена в полости лицевого отдела. Она сверху спереди и с боков ограниченна костными массивами челюстей. Снизу ротовая полость ограничена мягкими тканями, состоящими из мышц шеи, подкожно-жировой клетчатки. С сзади — ротовая полость открывается в глотку.

Ротовая полость одновременно является начальным отделом желудочно-кишечного тракта и важным своеобразным фонетическим «инструментом». Благодаря своему участию в формировании речи любых возможных звуков. В связи, с чем ее строение имеет ряд особенностей. Любая его составляющая одновременно может выполнять несколько функций. Так язык является важнейшим составным «органом» речи.

Одновременно без него невозможно нормальное пищеварение благодаря его способности направлять пищу в разные отделы рта для тщательного ещё перетирания зубами и хорошего смешивания с секретом слюнных желез:

  • Зубы и десны. Важнейшие составляющие пищеварительной системы. Анатомически они представляют из себя отдельный орган. На 1/3 они находятся в углублении десен — альвеолах. Остальная часть находится к наружи. В основе зуба лежит дентин — прочный соединительнотканный материал. По некоторым физическим параметрам он превосходит кости. Так дентин прочнее костей на несколько порядков. Кроме участия в пищеварении зубы выполняют роль при формировании многих звуков и речи. Зубы. Расположены в специальных образованиях челюстей. Эти костно-слизистые образования расположены на противоположных выступающих поверхностях челюстей. В этих частях расположены специальные углубления, называемые альвеолами. Снаружи вся поверхность челюстей, выдающиеся в ротовую полость, покрыты слоистой тканью. В результате чего они образуют десна.
  • Язык. Полностью мышечный орган. Одной стороной крепиться к глотке и мышцам нижней поверхности рта. Другой конец является свободным. Это позволяет ему свободно вращаться во все стороны. Что обеспечивает перемещение пищи и формирование практически всех звуков.
  • Щеки. Кожно-мышечные образования. Расположены между челюстей по бокам ротовой полости. Являются его латеральными (наружнобоковыми) стенками. Основная их роль заключается в ограничении ротовой полости и создании резонанса при некоторых звуках, что способствует их усилению.

Все эти структуры влияют на внешнее строение лица и формирование характерного прикуса. Однако наибольшее значение имеют именно зубы. Это хорошо видно при их отсутствии. Даже при нормальном (с точки зрения анатомии) строении лицевых структур и полости рта, потеря зубов со временем может иногда значительно изменять прикус; влияет на речь и пищеварение. Во многом это связано с развитием дистрофических изменений десны. Более точнее — с альвеолярными отростками.

  1. Лёгкая степень атрофии. Отросток имеет хорошо сохранённые анатомические структуры слизистой. При такой степени протезирование зуба наиболее благоприятно в виду течения оперативного вмешательство и устойчивости имплантата.
  2. Среднетяжелая степень. Атрофия выражена. Слизистая истончена, а диаметр костного ложа уменьшен. Протезирование зуба часто требует дополнительных подготовительных мероприятий.
  3. Полная атрофия. Альвеолярный отросток полностью отсутствует. Контуры костных массивов обеих челюстей со стороны их зубной поверхности значительно сглажены.

Лечение чрезмерной атрофии альвеолярных отростков

Лечение состоит в увеличении высоты альвеолярного гребня при помощи ряда операций, суть которых сводится к подсадке под периост челюсти аутопластического, аллопластического или эксплантического материала. В последнем случае от каркаса из виталиума или тантала, имплантированного под периост челюсти, выступают в ротовую полость 2-3 отростка-штифта, на которых фиксируется нижний или верхний съемный протез.

Для повышения высоты альвеолярного гребня можно также применять поднадкостничную имплантацию трупного хряща, гидроксилаппатита, материала из ряда силиконовых смол – силикон-дакрона или других, более современных.

До последнего времени ортопеды и хирурги-стоматологи нередко прибегали к хирургическому углублению преддверия рта с одновременной свободной пересадкой на раневую поверхность эпидермальных кожных лоскутов А. С. Яценко – Tiersch, в других случаях – к созданию ретенционных углублений на поверхности тела челюсти или к другим довольно травматичным вмешательствам.

В настоящее время применяется более простой способ углубления свода преддверия рта за счет перемещения слизистой оболочки десны высоко вверх; при этом альвеолярный отросток остается покрытым лишь надкостницей, на которой вскоре разрастается эпителий. Чтобы надежнее удержать слизистую оболочку десны в приданном ей новом положении, ее фиксируют чрескожными швами на губе и щеках. Во избежание прорезывания швов в своде преддверия рта помещают прокладку из резиновой трубки, а на коже лица – небольшие пуговицы с двумя отверстиями.

Хирургическая профилактика атрофии альвеолярных отростков разрабатывается с 1923 г., когда Hegedus сообщил об операции по поводу пародонтита с применением аутотрансплантата для замещения утраченной кости альвеолярного отростка; отдаленные результаты им не были описаны. Затем были опубликованы материалы о применении в качестве стимулятора остеогенеза или заместителя атрофированной кости порошка из кипяченой бычьей кости (Beube, Siilvers, 1934); препарата os purum и аутогенной костной стружки (Forsberg, 1956); аутогенной либо бычьей кости, обработанной раствором мертиолата 1:1000 при глубоком замораживании (Kremer, 1956, 1960). Losee (1956) и Cross (1964) использовали кусочки неорганической части бычьей кости, из которой органическая часть экстрагировалась при помощи этилендиамида. В. А. Киселев (1968), высоко оценив достоинства и выявив недостатки этих материалов, а также усилий многих авторов по профилактике атрофии альвеолярных отростков, применил муку из лиофилизированной кости у 77 больных; он установил, что в итоге не наблюдается значительная ретракция десны и обнажение шеек зубов.

Возможные последствия

Аномалии прикуса – это косметический дефект, человек с нарушением положения зубов может испытывать психологический дискомфорт и стеснение, трудности с коммуникацией. Кроме того, он может стать причиной асимметрии лица, изменения профиля человека.

Однако психоэмоциональные последствия – далеко не все, чем может быть чревата патология развития зубочелюстной системы. На состоянии здоровья дефекты прикуса сказываются следующим образом:

появляется риск развития заболеваний пародонта (пародонтит, пародонтоз);

возникает высокая вероятность воспаления мягких тканей полости рта – это связано с рисками травмирования краями неправильно расположенных зубов;

возрастает заболеваемость кариесом – нарушенный прикус затрудняет гигиену, формируется большое количество зубного налета, зубной камень, возникает кариес;

разрушение зубов может быть некариозным, неправильное распределение жевательной нагрузки приводит к повышенной стираемости эмали определенных групп зубов, высоким рискам сколов и трещин ввиду механических нагрузок;

развиваются заболевания желудочно-кишечного тракта в связи с некачественным пережевыванием пищи;

возникают дефекты речи, логопедические проблемы, нарушается звукопроизношение;

формируются заболевания височно-нижнечелюстного сустава;

возникают хронические головные боли, связанные с нарушением тонуса жевательной мускулатуры из-за неправильного, неравномерного распределения нагрузки.

Именно поэтому основным показанием к исправлению аномалии прикуса является забота о своем здоровье, хотя и эстетику улыбки нельзя сбрасывать со счетов.

массаж, гимнастика, упражнения. Позволяют закрепить результат, избавиться от логопедических трудностей, ускорить прорезывание зубов и др.

Добавить комментарий