Комплекс дентина и пульпы

Дентин и дентинные канальцы

Дентин обеспечивает прочность и эластичность зуба, позволяющие компенсировать нагрузки при жевании или травме. Дентин также выполняет важные защитные функции, направленные на сохранение целостности ткани пульпы.

В обычных условиях, когда дентин покрыт эмалью и цементом, жидкость в дентинных канальцах может сжиматься или расширяться, передавая клеткам пульпы информацию о температурных раздражителях, воздействующих на поверхность зуба. Следовательно, дентин неповреждённого зуба может преобразовать внешние раздражители в соответствующий сигнал клеткам и нервам в пульпе – особенность, используемая проверке на жизнеспособность. Передача сенсорных импульсов, вызванных упругой деформацией, обеспечивает ответ на избыточную нагрузку резкими кратковременными болевыми ощущениями.
Когда эмаль и цемент зуба по какой-либо причине повреждены, указанные дентинные канальцы служат путями инвазии из полости рта в пульпу бактериальных макромолекул, вызывающих воспаление. Чем глубже повреждение, тем больше канальцев вовлечено в патологический процесс (рис. 2.2). На периферии плотность канальцев достигает 20 000 на 1 мм2, диаметр каждого около 0,5 мкм. Со стороны пульпы отверстия канальцев занимают большую площадь, потому что происходит конвергенция канальцев, расширяющихся на этом участке до диаметра 2,5-3 мкм. Таким образом, во внутренней поверхности дентина обнаруживают более 50 000 канальцев на 1мм 2. В дентине корня, особенно ближе к апикальному участку, трубочки становятся более широкими. Кроме того, в пульпарной части дентина корня они бывают более тонкими и имеют меньший диаметр (приблизительно 1,5 мкм). Также существует обширная сеть анастомозов, обеспечивающих сообщение между канальцами.
Движение твёрдых частиц и макромолекул в просвете дентинных канальцев происходит не только от внешней среды к пульпе, но и в противоположном направлении. Следовательно, при поражении, разрушающем соединения одонтобластов, жидкость из полости пульпы, содержащая белки плазмы с антимикробными свойствами, может проникнуть в дентинные канальцы.

Рис. 2.2. Плотность дентинных канальцев в различных участках клинической коронки
зуба. Предполагают, что на поперечном срезе количество канальцев сокращается приблизительно на 2-3% ближе к периферии. Непосредственно около пультовой камеры дентинные канальцы занимают около 25% поверхности.

Возможность проникновения веществ в дентинные канальцы существенно ограничена структурными единицами ткани, включая коллагеновые волокна и клеточные структуры. В норме цитоплазма одонтобластов проникает в дентинные канальцы. Существуют и расхождения мнений по этому поводу, однако в целом представления совпадают. В то время как одни исследователи полагают, что эти процессы затрагивают эмаль или цемент зуба, другие утверждают, что они происходят только в самой глубокой части (0,51 мм) дентина. Многие канальцы также содержат нервные окончания. Кроме того, дендритные клетки, относящиеся к иммунной системе пульпы, проникают своими отростками в канальцы предентинного слоя. Следовательно, пространство, доступное в канальцах для транспорта веществ и макромолекул, намного меньше, чем собственно просвет канальцев (рис. 2.3). Особенно наглядно это проявляется со стороны пульпы.

Рис. 2.3. Клеточные отростки одонтобластов, нервов и клеток Дендритные клетки иммунной системы (дендритных клеток) занимают пульпарную часть канальцев.

Самая явная функция одонтобластов – формирование и сохранение дентина. Как и многие другие тканесохраняющие клетки, одонтобласты также способствуют защите от внешних факторов. Локализуясь на периферии пульпы и расположив отростки в дентине, они находятся на переднем крае борьбы с агрессивными агентами, проникающими в дентин из полости рта (рис. 2.4).

4.4. Пульпа зуба

Пульпа зуба представляет собой рыхлую соединительную ткань, состоящую из межклеточного аморфного вещества, клеточных и волокнистых элементов (коллагеновые и аргирофильные волокна) с включёнными в них кровеносными сосудами и нервными волокнами. Она окружена дентином и повторяет анатомическую форму зуба. В составе пульпы обнаружено около 5% неорганических веществ, 40% органических и около 55% воды.

Пульпа зуба выполняет ряд важнейших функций: трофическую, защитную и пластическую.

Трофическая функция обеспечивается клеточными элементами, которые освобождают клетку от продуктов метаболизма. Твёрдые ткани зуба (дентин, цемент) не имеют кровеносных сосудов, поэтому их питание осуществляется через отростки одонтобластов.

Защитная функция осуществляется клетками ретикулоэндотелиальной системы, в частности гистиоцитами, которые играют роль фагоцитов. Эту роль также выполняют плазматические клетки пульпы, которые вырабатывают антитела. Фибробласты принимают участие в образовании фиброзной капсулы вокруг возникшего в пульпе патологического очага. Образование третичного дентина также следует рассматривать как проявление защитной функции.

Пластическая функция заключается в образовании вторичного дентина благодаря активной деятельности расположенных в пульпе одонтобластов.

Клеточный состав пульпы зуба

В строме пульпы располагается множество различных клеток: одонтобласты, фибробласты, гистиоциты и гранулоциты, тучные и плазматические клетки и др. Все клетки пульпы расположены в межклеточном веществе и образуют трёхмерную сеть.

Одонтобласты представляют собой крупные вытянутые поляризованные клетки, в которых различают тело и отростки (волокна Томса). Они образуют тонкий слой на протяжении всей дентино-пульпарной границы, а отростки пронизывают весь дентин. Тела одонтобластов располагаются близко друг к другу и связаны между собой тремя типами межклеточного соединения: щелевыми, плотными и десмосомами. Благодаря этим контактам слой одонтобластов способен выполнять барьерную функцию. Плотные контакты характерны для рогов пульпы – это точечные (фокальные) соединения между наружными слоями двух соседних плазматических клеток. Щелевые контакты, состоящие из белковых каналов, обеспечивают избирательное прохождение ионов и низкомолекулярных веществ.

Отростки одонтобластов представлены в виде центральной стержневой структуры и отходящих от неё боковых ответвлений. Снаружи отростки одонтобластов ограничены плотной базальной мембраной и содержат цитоскелетные компоненты: микротрубочки, связанные актиновыми нитями. В основном стержне отростка одонтобласта расположены адгезивные белки – виментин и нестин. На поверхности базальной мембраны, покрывающей отростки, располагаются пузырьки, содержащие белок клатрин, который обеспечивает транспорт деградируемых или фрагментированных молекул внутриклеточного матрикса. Через отростки одонтобластов осуществляется доставка питательных компонентов к твёрдым тканям зуба, поэтому благодаря функционированию отростков одонтобластов поддерживается состав межклеточного вещества дентина на протяжении всей жизни зуба.

Зрелые одонтобласты выполняют функцию образования вторичного дентина. В клетках периферического слоя одонтобластов пульпы установлено присутствие в высокой концентрации аминокислот серина, глицина, треонина, аланина, валина, тирозина, фенилаланина, пролина, лейцина, аспартата и глутамата, необходимых для синтеза коллагеновых волокон, протеогликанов, гликопротеинов, гликозаминогликанов, фосфопротеинов и белков, контролирующих скорость минерализации дентина – остеокальцина, остеонектина и кальцийсвязывающих. В центральном слое пульпы концентрируются гликоген и глюкоза. Присутствующие в одонтобластах протеолитические ферменты участвуют в физиологической деградации коллагеновых волокон для последующего их обновления.

Иную функцию выполняют фибробласты. Если одонтобласты участвуют в формировании минерализованного матрикса дентина, то

фибробласты имеют отношение к синтезу гликопротеинов, гликозаминогликанов и коллагеновых волокон самой ткани пульпы.

Недавние исследования выявили наличие в пульпе клеток, обладающих высокой клоногенной и пролиферативной активностью – стволовых клеток пульпы зуба. Данный вид клеток может пролиферировать и дифференцироваться в одонтобластоподобные клетки. Процесс активной пролиферации и дифференцировки происходит при различных физиологических состояниях, а также при кариесе, оперативных вмешательствах и ортодонтическом лечении.

Органические компоненты пульпы зуба

Межклеточное вещество пульпы включает коллагеновые волокна, погружённые в основное вещество, состоящее из различных белков, углеводов, липидов, ферментов, свободных аминокислот, гликопротеинов, протеогликанов, гликозаминогликанов и воды.

В пульпе зуба присутствует коллаген I типа (56%), III типа (41%), V типа (2%), VI типа (0,5%). Коллаген I типа образует широкие фибриллы. Коллаген III типа (ретикулярные волокна) формирует сет- чатую структуру по периферии пульпы зуба. Коллагеновые волокна образуют барьер, который обеспечивает контроль над миграцией ионов и молекул как в пульпу, так и из неё. Эластические волокна имеются только в стенках сосудов. С кровеносными сосудами связаны окситалановые волокна – незрелые эластические волокна, которые находятся преимущественно в периферической части пульпы.

Липиды в пульпе зуба представлены фосфатидилхолином (45%), фосфатидилэтаноламином (24,1%), фосфатидилсерином (17,4%), сфингомиелинами (10,9%), фосфатидилинозитолом (2,4%), а также холестерином и жирными кислотами.

В пульпе зуба помимо коллагенов присутствует большое количество неколлагеновых белков. Методом двухмерного электрофореза в пульпе зуба выявлено около 650 протеинов, из которых идентифицировано более 96. Часть из этих белков характерна только для тканей пульпы, однако большинство из них присутствуют и в других тканях (т аб л. 4.2).

Дентино-пульпарный комплекс

В отличие от эмали постоянство матрикса дентина зрелого зуба поддерживается за счёт функционирования одонтобластов пульпы зуба. Отростки одонтобластов пронизывают дентин до сочленения

Белки пульпы зуба

его с эмалью, формируя дентинные канальцы. Плотность расположения дентинных трубочек различна и составляет от 18 000 до 83 000 на 1 мм 2 ткани дентина. Дентинные канальцы становятся проводниками зубного ликвора. Дентинная жидкость по своему белковому составу близка к плазме крови. Кровеносные сосуды пульпы зуба отдают плазму окружающей ткани, заполняя дентинные канальцы жидкостью через отростки одонтобластов. В жидкости содержатся необходимые компоненты для поддержания постоянства минерализованного матрикса дентина, которые поступают путём транскапиллярного обмена через пульпу в дентин. При нарушении транскапиллярного обмена в пульпе обнаруживается вакуолизация отдельных одонтобластов, а в дентине формируются участки пониженой кариесрезистентности. Вот почему взаимодействие пульпы и дентина зуба рассматривают в виде дентино-пульпарного комплекса.

Благодаря жизнедеятельности клеток пульпы образуется вторичный дентин, который за счёт роста и минерализации зоны предентина с возрастом уменьшает размеры пульпарной камеры. Вторичный дентин более минерализован, чем первичный дентин. Образование третичного дентина происходит в ответ на повреждение структуры твёрдых тканей зуба и формируется локально клетками пульпы, непосредственно реагирующими на раздражающее действие. Третичный дентин слабо минерализован и характеризуется неправильным образованием или отсутствием дентинных трубочек.

Таким образом дентино-пульпарный комплекс обеспечивает тесную взаимосвязь между тканями дентина и пульпы зуба как в норме, так и в условиях патологии.

В пульпе зуба присутствует коллаген I типа (56%), III типа (41%), V типа (2%), VI типа (0,5%). Коллаген I типа образует широкие фибриллы. Коллаген III типа (ретикулярные волокна) формирует сет- чатую структуру по периферии пульпы зуба. Коллагеновые волокна образуют барьер, который обеспечивает контроль над миграцией ионов и молекул как в пульпу, так и из неё. Эластические волокна имеются только в стенках сосудов. С кровеносными сосудами связаны окситалановые волокна – незрелые эластические волокна, которые находятся преимущественно в периферической части пульпы.

Какие важные функции выполняет твердая ткань зуба

Помимо того, что он определяет формы, размеры и оттенок зубов, дентин выполняет важнейшие функции:

  • участвует в обменных процессах между тканями зуба,
  • внутри твердой ткани в безопасности от нагрузки, повреждений и бактерий остается защищенной чувствительная пульпа,
  • свойства твердости и одновременной упругости защищают более твердую, но хрупкую эмаль от растрескивания,
  • за счет находящихся здесь нервных волокон (которые идут параллельно отросткам одонтобластов в трубочках) обеспечивает чувствительность к температуре пищи и другим раздражителям, предупреждает реакцию пульпы,
  • способен к регенерации (при живом нерве).

«Важно ежегодно проходить профилактические осмотры и комплекс профессиональной гигиены полости рта, чтобы не допустить кариозных заболеваний, которые сначала поражают эмаль, а следом и дентин. Патологический процесс развивается довольно быстро – осложнениями кариеса становятся такие заболевания, как пульпит и периодонтит. Даже объемный слой твердых тканей зуба не справится с заболеванием, если диагностика будет несвоевременной», – отмечает врач-терапевт И.В. Куракина.

Еще одна проблема, с которой сталкиваются пациенты, – патологическая стираемость зубов. Причин для ее возникновения несколько, сред них нарушения прикуса, бруксизм, генетическая предрасположенность, вредные привычки, пищевые пристрастия. Это заболевание влияет на минеральный и органический состав эмали и третичного дентина 2 , снижает вдвое количество фторидов и в конечном итоге изменяет структуру тканей.

СТРОЕНИЕ И ПОВЕДЕНИЕ ДЕНТИНА ЗУБА В АСПЕКТЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Пульпо-дентинный комплекс представляет собой специализированную соединительную ткань мезодермального происхождения, формирующуюся из зубного сосочка зачатка.

Большинство исследователей рассматривают дентин и пульпу как единую ткань, поэтому и дали ей название «пульпо-дентинный комплекс». В котором минерализованный дентин является конечным продуктом дифференцировки и созревания клеток. Первый из этого состава формируется за счет одонтобластов.

Одонтобласты являются частью как дентина, так и пульпы, поскольку их тела залегают в пульпе, а их длинные тонкие цитоплазматические отростки располагаются в канальцах минерализованного дентина. Благодаря этим отросткам дентин является живой тканью, способной реагировать на физиологические и патологические стимулы. Результатом этой реакции может быть образование вторичного дентина, репаративного дентина, склерозированного дентина и мертвых трактов.

Дентин составляет основную массу зуба и располагается практически по всей его длине. Снаружи дентин покрыт эмалью в области анатомической коронки и цементом в области корня. Изнутри дентин образует стенки полости зуба (пульповой камеры и корневых каналов).

Одонтобласты начинают построение дентина непосредственно перед началом формирования эмали амелобластами. Дентиногенез начинается с отложения коллагеновой матрицы одонтобластами, когда они продвигаются от эмалево-дентинного соединения внутрь по направлению к пульпе. Затем постепенно происходит минерализация коллагеновой матрицы. Последним формируется слой, расположенный на границе с пульпой. Этот слой минерализованного вещества, непосредственно прилежащий к телам одонтобластов, носит название предентина. Формирование его начинается с вершин бугров или режущего края и заканчивается верхушкой корня. В отличие от эмали формирование дентина происходит и после прорезывания зуба — до тех пор, пока пульпа сохраняет свою жизнеспособность. Этот компонент, составляющий изначальную форму зуба, носит название первичного. Его формирование обычно заканчивается в течение трех лет после прорезывания зуба (для постоянных зубов).

Дентинные трубочки представляют собой тонкие канальцы, проходящие в толще дентина от эмалево-дентинного или цементо-дентинного соединения к пульпе. В каждом канальце проходит цитоплазматический отросток одонтобласта. Каждая трубочка выстлана слоем перитубулярного дентина, который минерализован гораздо сильнее, чем окружающий интертубулярный.

Площадь поверхности со стороны эмалево-дентинного и цементо-дентинного соединения гораздо больше площади поверхности рассматриваемого компонента, обращенного к пульпе.

Так как формирование происходит по направлению к пульпе, количество дентинных трубочек увеличивается с 15 000- 20 000 шт/кв.мм в области эмалево-дентинного соединения до 45 000-65 000 шт/кв.мм вблизи пульпы.

Просвет хитинных канальцев также увеличивается от эмалево-дентинного соединения к пульпе.

Средний диаметр трубочек коронкового дентина в области эмалево-дентинного соединения составляет 0,5- 0.9 мкм, а в области пульпы — 1,3 мкм. В области коронки зуба дентинные канальцы располагаются слегка изогнуто (S-образно), выпрямляясь в области режущего края, бугров и корня.

Концы трубочек перпендикулярны к эмалево дентинному и цементо-дентинному соединению. По стенкам канальцев имеются небольшие латеральные щели. Отростки одонтобластов, по мере прохождения от пульпы к эмалево-дентинному соединению, создают боковые веточки, которые через латеральные щели сообщаются с боковыми веточками других отростков. В области эмалево-дентинного соединения дентинные трубочки (с отростками у молодых зубов) разделяются на несколько терминальных веточек, формируя анастомозирующую сеть.

После окончания формирования первичного дентина, отложение его продолжается на сниженном уровне даже без видимых раздражителей. Количество и скорость формирования этого вторичного слоя у разных людей варьируется.

Трубочки во вторичном дентине расположены не так, как в первичном. Вторичный тип формируется по наружной стенке полости зуба. В многокорневых зубах вторичного дентина образуется больше в области крыши и дна пульповой камеры, чем в ее боковых стенках.

Репаративный (третичный) дентин формируется заместительными одонтобластами (вторичными одонтобластами), в ответ на раздражители средней силы, такие как стирание, эрозия, травма, кариес средней интенсивности или некоторые врачебные процедуры. Он обычно образуется на стенках пульповой камеры в области воздействия раздражителя непосредственно под поврежденными дентинными трубочками.

Читайте также:  Импланты из Германии - производители и фирмы зубных имплантов

Так, например, репаративный дентин формируется при препарировании зуба на расстоянии 1,5мм от пульпы. При этом срезанные отростки одонтобластов погибают вместе с соответствующими клетками, образуя мертвые тракты. В течение 15 дней из мезенхимальных клеток пульпы дифференцируются новые заместительные одонтобласты, которые генерируют репаративный дентин. Под микроскопом, последний можно обнаружить через месяц после действия раздражителя.

По своей структуре и химическому составу репаративный дентин значительно отличается от первичного и вторичного типа. Он содержит очень мало трубочек и поэтому непроницаем для большинства раздражителей. Таким образом, образование репаративного дентина можно рассматривать как защитную реакцию на раздражители средней силы.

Как упоминалось выше, отростки погибших одонтобластов также теряют жизнеспособность и образуют так называемые мертвые тракты в дентине, проходящие от его наружной поверхности до пульпы.

Трубочки мертвых трактов пустые и поэтому при рассмотрении в микроскоп в отраженном свете в разрезе имеют черный цвет. Мертвые тракты отделены от пульпы слоем репаративного дентина, сформированного заместительными одонтобластами.

Хотя эти зоны обычно ассоциируются с кариозным процессом или стираемостью, они обнаруживаются в еще непрорезавшихся резцах и в зубах без видимых дефектов. В некоторых случаях мертвые тракты можно рассматривать как возрастные изменения в дентине, связанные с гибелью одонтобластов.

Это обычно наблюдается в области рогов пульпы, где имеется тесное скопление одонтобластов. В высушенных шлифах зуба отростки одонтобластов сокращаются в объеме и дентинные канальцы заполняются воздухом, что дает картину мертвых трактов. Однако истинные мертвые тракты отличаются наличием отложений репаративного дентина на границе с пульпой.

Склерозированный дентин образуется в результате возрастных изменений (физиологический склероз) или в ответ на слабое раздражение, например, при вялотекущем кариесе (реактивный склероз). Слой перитубулярного слоя при этом постепенно расширяется по направлению к пульпе. Этот слой более прочный, плотный и менее чувствительный. Он лучше защищает пульпу от раздражителей. Реактивный склероз рентгенологически обычно проявляется в виде участка дентина большей плотности (светлый участок). Наружный слой реактивного склерозированного дентина называют облитерированным дентином. Кариозный процесс разрушает покрывавшие его ткани, оставляя плотную темную поверхность дентина.

Трубочки мертвых трактов пустые и поэтому при рассмотрении в микроскоп в отраженном свете в разрезе имеют черный цвет. Мертвые тракты отделены от пульпы слоем репаративного дентина, сформированного заместительными одонтобластами.

Комплекс дентина и пульпы

В составе зуба различают коронковую, шеечную и корневую части. Коронка выступает над десной, а шейка и корень погружены в ткани зубной альвеолы. Внутри зуба находится полость, заполненная пульпой. Коронку зуба образуют эмаль, дентин и пульпа. Эмаль — производное дифферона энамелобластов. Структурными элементами эмали являются эмалевые призмы диаметром 3-5 мкм. Они имеют S-образно изогнутый ход. В состав призмы входят органические вещества в виде субмикроскопической фибриллярной сети (филаментов промежуточного типа), углеводы, кристаллы минеральных солей (фосфат кальция в форме гидроксиапатита, фторид кальция). Доля последних равна 96-97% массы эмали. Эмалевые призмы объединяются с помощью менее обызвествленного межпризменного вещества и покрывают коронку зуба в виде эмали.

По твердости эмаль близка к кварцу. Снаружи эмаль покрыта тонкой кутикулой, которая постепенно стирается при приеме пищи. Несмотря на то, что эмаль это неклеточная структура, которая не содержит кровеносные сосуды, для нее характерен обмен веществ. Транспорт веществ в эмаль осуществляется эмалевой жидкостью через межпризменные необызвествленные пространства. При недостатке питательных веществ и витаминов эмаль разрушается.

Дентин — ведущая ткань зуба, состоит из коллагеновых фибрилл и склеивающего их вещества с большим количеством солей кальция. В дентине минеральные соли составляют 72%, а органические вещества — 28%. Вещество дентина пронизано дентинными канальцами, или трубочками.

В них проходят длинные отростки одонтобластов, расположенных в периферическом слое пульпы зуба. В дентинных канальцах проходят также безмякотные нервные волокна. За счет этих канальцев осуществляются трофические процессы. В обмене веществ дентина большое значение имеют так называемые интерглобулярные пространства — необызвествленные участки в виде шарообразных полостей. Благодаря таким участкам граница между дентином и эмалью становится неровной, фестончатой, что обеспечивает прочное соединение двух тканей. Между одонтобластами, располагающимися в периферических участках пульпы, и дентином находится полоса необызвествленного матрикса, называемая предентином. За счет последующего отложения солей в предентине происходит аппозиционный рост дентина и рост зуба.

Цемент — своеобразная костная ткань, покрывающая шейку и корень зуба. В нем содержится 30% органических и 70% неорганических веществ. Различают две разновидности цемента: бесклеточный и клеточный. Бесклеточный цемент состоит из аморфного вещества и коллагеновых волокон, которые переходят в териодонт и далее в костную ткань альвеол челюстей, прочно закрепляя зуб в его ячейке. Клеточный цемент содержит цементоциты и по строению соответствует грубоволокнистой костной ткани. В составе цемента нет кровеносных сосудов, поэтому трофические процессы в нем обеспечиваются за счет кровоснабжения териодонта путем диффузии.

Пульпа зуба (зубная мякоть) располагается в полости зуба и в корневых каналах. Корневые каналы свободно открываются в зубную альвеолу. Пульпа зуба образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. Периферическое положение в пульпе занимают одонтобласты. В промежуточном и центральном слоях пульпы зуба находятся адвентициальные клетки, фибробласты, макрофаги, аргирофильные и коллагеновые волокна. В пульпе зуба разветвляются многочисленные кровеносные сосуды, а также нервные волокна с чувствительными нервными окончаниями.

С возрастом уменьшается содержание органических веществ в эмали, дентине и цементе зуба, а в связи с нарастающими склеротическими изменениями сосудов пульпы ухудшаются кровоснабжение и трофика всех его частей.
Репаративная регенерация зуба возможна лишь в ограниченных пределах.

Эмаль после повреждения не восстанавливается. Дентин образуется медленно и в очень небольшом количестве за счет дифференцировки одонтобластов. Цемент зуба регенерирует слабо.

По твердости эмаль близка к кварцу. Снаружи эмаль покрыта тонкой кутикулой, которая постепенно стирается при приеме пищи. Несмотря на то, что эмаль это неклеточная структура, которая не содержит кровеносные сосуды, для нее характерен обмен веществ. Транспорт веществ в эмаль осуществляется эмалевой жидкостью через межпризменные необызвествленные пространства. При недостатке питательных веществ и витаминов эмаль разрушается.

Строение зуба. Структура зубов. Эмаль. Пульпа. Цемент.

Пульпа и дентин зуба образуют прочный комплекс — твердая ткань оберегает зубную мякоть от внешних раздражителей, а та, в свою очередь, помогает образованию дентина.

Пульпа

Опыт работы с 2013 года (7 лет)

Пульпа – это соединительная ткань, которая заполняет полость зуба и полностью повторяет его форму. Содержит большое количество клеток, сосудов и нервов. Если пульпа находится в коронковой части зуба, то её называют коронковой, если в корневых каналах – то называют корневой пульпой. Между корневой и коронковой частью пульпы в многокорневых зубах имеется анатомическое разделение в виде устья корневого канала. В однокорневых зубах коронковая часть пульпы плавно переходит в корневую. В области верхушки корня имеется отверстие, которое является границей пульпы и периодонта.

Соединительная ткань пульпы имеет свои особенности в составе основного вещества и клеточных элементов. Так, например, в межклеточном веществе имеется большое количество коллагеновых волокон, но при этом отсутствуют эластические волокна. В пульпе есть клетки свойственные для любой соединительной ткани (фибробласты, фиброциты, плазмоциты, гистиоциты и т.д.), а также специализированые клетки, которые встречаются только в пульпе (например, одонтобласты). В большом количестве представлены кровеносные сосуды и нервы. Общий объём крови в пульпе не может увеличиваться, т.к. компоненты являются относительно не сжимаемыми. Ко всему прочему пульпа находится в полости зуба, которая также не может изменять свой объём.

В пульпе различают три зоны:

  1. Периферическая, содержащая специализированные клетки одонтобласты.
  2. Субодонтобластическая, бедна клетками. Здесь много пульпоцитов звездчатой формы.
  3. Центральная, содержит много клеток.

Опыт работы с 2013 года (7 лет)

Строение и функции пульпы зуба

Пульпа зуба — это рыхлая волокнистая соединительная ткань, содержащая сосуды и нервы, богатая клеточными элементами, волокнистыми структурами и межклеточным веществом, заполняющая пульповую камеру коронки и канала корня зуба.

Пульпа зуба развивается из зубного сосочка, образованного эктомезенхимой. Расположена пульпа в полости зуба, повторяет его внешние анатомические контуры и делится на коронковую и корневую. В направлении бугров коронки зуба располагаются так называемые “рога” пульпы. Свод коронковой полости в зависимости от возраста пациента может быть расположен на различных уровнях по отношению шейки зуба. В однокорневых зубах коронковая пульпа плавно переходит в корневую, а в многокорневых зубах между коронковой и корневой пульпой есть выраженная граница.

Объем пульпы зависит от возраста: у детей она более массивная, с возрастом ее объем становится меньше в результате отложения вторичного дентина и уменьшения размеров полости зуба. Возраст определяет гистологическое строение пульпы. По мере старения организма количество клеточных элементов уменьшается, а количество волокнистых структур увеличивается. Корневая часть пульпы отличается от коронковой тем, что она более плотная, с преобладанием волокон, что делает ее похожей на перицемент, с которым она и сливается в области верхушки корня зуба. Пульпа зуба находится в непосредственном контакте с периодонтом.

По структуре пульпа зуба является рыхлой соединительной тканью, которая представлена:

  • клеточным составом,
  • волокнистыми структурами,
  • основным веществом,
  • кровеносными сосудами,
  • нервами.

Клеточный состав пульпы зуба разнообразен. В зависимости от расположения групп клеток пульпу принято подразделять на три слоя: периферический, промежуточный и центральный.

Периферический слой образован специфическими клетками — одонтобластами. Одонтобласты — это высокодифференцированные и специализированные клетки пульпы, располагающиеся в 2—4 ряда; количество рядов уменьшается по мере приближения к верхушечному отверстию корня. Клетка имеет продолговатую, овальную или грушевидную форму, которая с возрастом изменяется на цилиндрическую или колбообразную. По периферии одонтобласт ограничен плазматической мембраной, имеющей двухконтурное строение. В цитоплазме содержится ядро вытянутой формы, хорошо развитая эндоплазматическая сеть с большим количеством рибосом и митохондрий, что свидетельствует об активных энергетических процессах, происходящих в одонтобластах и участии их в синтезе протеинов. В цитоплазме также имеются свободные рибосомы, липидные гранулы, пиницитозные пузырьки, которые свидетельствуют об активном участии клетки в обменных процессах с межканальцевой средой. Одонтобласт имеет два отростка — центральный и периферический. Центральный отросток не выходит за пределы пульпы зуба, а периферический проникает в дентин, располагаясь в дентинных канальцах, полностью заполняя его просвет. Большая часть отростков достигает эмалево-дентинного соединения, где делятся на две веточки, что, вероятно, и объясняет его высокую чувствительность. Одонтобласты плотно прилежат и контактируют друг с другом, образуя своеобразный клеточный монослой. Основная функция клетки — образование дентина.

В коронковой части эуба под слоем одонтобластов находится зона Вейля, свободная от клеточных элементов и богатая нервными волокнами.

Промежуточный или субодонтобластический слой представлен большим количеством звездчатых клеток. Эти клетки могут быть различной величины, иметь двухконтурную мембрану, вытя-нутой формы ядро, которое занимает значительную часть клетки, 1—2 ядрышка. В цитоплазме звездчатой клетки содержатся митохондрии, большое количество свободных рибосом, липидные гранулы, крупные вакуоли, аппарат Гольджи. Клетка имеет несколько отростков, длина которых превышает размеры самой клетки. Соединяясь друг с другом, отростки образуют клеточный синцитий. Звездчатые клетки являются предодонтобластами, через стадию фибробласта она дифференцируется в одонтобласт. В промежуточном слое, помимо звездчатых клеток, находятся зрелые фибробласты, гистиоциты (фиксированные макрофаги), а также сеть мелких капилляров и безмякотных нервных волокон.

Центральный слой богат фибробластам. Клетки этого слоя лежат рыхло, вокруг расположены пучки коллагеновых и ретикулиновых волокон, что связано с функцией фибробластов образовывать коллагеновые волокна и межуточное вещество соединительной ткани пульпы зуба. Данный слой богат гистиоцитами (блуждающие клетки), наличие которых связано с дентинообразующей, трофической и защитной функциями клеток. Гистиоцит имеет длинные отростки, которые он легко утрачивает, превращаясь в макрофаг. При внедрении в пульпу бактерий или при нарушении обменных процессов в ней гистиоциты активизируются и приобретают черты подвижных макрофагов, активно фагоцитирующих и переваривающих поглощенные частицы. Макрофаги обеспечивают обновление пульпы, захват и переваривание погибших клеток, микроорганизмов и компонентов межклеточного вещества. Лимфоциты присутствуют в небольшом количестве в здоровой пульпе зуба, преимущественно в периферической ее части, их содержание возрастает при воспалении. Плазматические клетки являются конечной стадией дифференцировки В-клеток, в норме — единичные, но при воспалении становятся многочисленными, деятельность их связывают с синтезом антител и иммуноглобулинов, отвечающих за гуморальный иммунитет. Тучные клетки присутствуют преимущественно в воспаленной пульпе зуба, располагаются периваскулярно и являются носителями биологически активных веществ — гепарина, гистамина, эозинофильного хемотаксического фактора и лейкотриена С. Дегрануляцня тучных клеток сопровождается увеличением проницаемости сосудов и сокращением гладких миоцитов.

Волокнистые структуры пульпы зуба подобны соединительнотканным волокнам других органов, представлены в основном коллагеновыми волокнами, располагаются без особой ориентации, формируя достаточно рыхлую сеть в центральной части пульпы (диффузные коллагеновые волокна) и плотный каркас по периферии (пучковые коллагеновые волокна). В молодой пульпе очень мало коллагеновых волокон, однако по мере старения, коллаген вырабатывается все больше н больше, что придает пульпе беловатый оттенок. Независимо от возраста верхушечная часть пульпы плотнее коронковой благодаря большому содержанию коллагеновых волокон. В пульпе также присутствуют ретикулярные волокна Корфа, берущие свое начало от пульпы зуба, проходящие между одонтобластамн в дентин спиралевидными переплетениями в виде тонкой сети, образуя фибриллярную основу последнего. В коронковой и корневой части пульпы присутствуют окситалановые волокна, на периферии их значительно больше, они располагаются хаотично без строгой ориентации. Эластических волокон в пульпе зуба нет.

Основное вещество пульпы зуба содержит высокие концентрации мукополисахаридов. мукопротеинов, гликопротеинов, гексозаминов и др. Из мукополисахаридов наиболее важную роль играют кислые мукополисахариды — гиалуроновая кислота и производные хондроитинсерной кислоты, от степени полимеризации которых зависят вязкость и тургор пульпы, а следовательно и степень проникновения в нее питательных веществ. Важное значение имеет субстрат — ферментная система гиалуроновая кислота—гиалуронидаза. При увеличении количества гиалуронидазы происходит деполимеризация основного вещества, что обусловливает большую проницаемость соединительной ткани для микроорганизмов и их токсинов. Основное вещество объединяет клеточные и волокнистые структуры, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, тем самым обеспечивая жизнеспособность пульпы зуба, выполняя трофическую и защитную функции, то есть отвечает за обменные процессы в клетках и волокнах; влияет на функцию гормонов, витаминов и биологически активных веществ; предотвращает и тормозит распространение инфекционного процесса в ткани; обеспечивает передачу питательных веществ и кислорода из кровеносного сосуда в клетку и обратно.

Кровоснабжение пульпы зуба очень обильное. На верхней челюсти оно осуществляется из a.maxillaris interna, а также отходящими от a.infraorbitalis веточками аа. alveolaris superior et posterior. Пульпа жевательной группы зубов верхней челюсти получает питание через rami dentalis аа. alveolaris superior et posterior, нижней — через rami dentalis a. alveolaris inferior, проходящей в нижнечелюстном канале. Сосуды проникают в пульпу через апикальное и дополнительные естественные перфорационные отверстия корня, входят 2—3 крупными и 1—3 мелкими артериолами в сопровождении 1—2 венул, образуя обильную сосудистую сеть. Под слоем одонтоблас-тов и в самом одонтобластическом слое образуется своеобразное сосудистое сплетение из мелких сосудов и капилляров, анастомозирующих между собой. В коронковой пульпе моляров анастомозируют и сосуды, проникающие из корневой пульпы различных каналов. В пульпе также имеются артериоловенулярные анастомозы, осуществляющие прямое шунтирование кровотока. В состоянии покоя большая часть анастомозов не функционирует. Их активность резко возрастает при воспалении, когда наблюдаются большие перепады давления в пульповой камере и кровь сбрасывается из артериального русла в венозное. Капилляры переходят в венулы, которые выходят из апекса. Как правило, венулы располагаются в пульпе центрально, а артериолы занимают периферическое положение. Количество капилляров зависит от количества клеток в данном участке, нуждающихся в питании. Капилляры обеспечивают питание клеток в соответствии с законом гидростатического и осмотического давления. Питательный продукт движется из кровеносного сосуда в клетку. Продукты распада, скапливающиеся внутри клетки, увеличивают и стимулируют обмен жидкости между клеткой и капилляром за счет увеличения ее проницаемости, что позволяет клетке освободиться от шлаков.

Читайте также:  Дротаверин при зубной боли детям

Иннервация пульпы зуба

Через апикальное отверстие и добавочные каналы в корневую пульпу проникают пучки миелиновых и безмиелиновых нервных волокон. Множественное их разветвление осуществляется в коронковой пульпе, где можно обнаружить как миелиновые, так и безмиелиновые нервные волокна. Расходящиеся пучкн имеют сравнительно прямой ход и постепенно истончаются в направлении дентина. В периферических участках большинство волокон утрачивают миелиновую оболочку, ветвятся и сплетаются друг с другом. Особенно обширная сеть нервных волокон располагается под слоем одонтобластов, где образуется субодонтобластическое нервное сплетение (сплетение Рашкова) и присутствуют как толстые миелиновые, так и тонкие безмиелиновые волокна. Безмиелиновые волокна проходят через слой одонтобластов и в виде кустиков проникают в дентин, достигая эмалево-дентинного соединения, в результате чего данная зона является наиболее чувствительной. Иннервация пульпы в области корня зуба скудная, это связано с отсутствием сплетения Рашкова.

Пульпа зуба развивается из зубного сосочка, образованного эктомезенхимой. Расположена пульпа в полости зуба, повторяет его внешние анатомические контуры и делится на коронковую и корневую. В направлении бугров коронки зуба располагаются так называемые “рога” пульпы. Свод коронковой полости в зависимости от возраста пациента может быть расположен на различных уровнях по отношению шейки зуба. В однокорневых зубах коронковая пульпа плавно переходит в корневую, а в многокорневых зубах между коронковой и корневой пульпой есть выраженная граница.

Эндодонтия и пульпиты

Некачественное лечение корневых каналов приводит к воспалительным заболеваниям и потере зубов. Практика показывает, что 75% случаев потери зуба после лечения связаны с неполным, чрезмерным или вообще отсутствующим лечением каналов. Критерием оценки качества лечения зубов является не только эстетика (художественная реставрация зуба, протезирование), но и правильное лечение и пломбирование корневых каналов. Поэтому из-за особой важности это направление выделено в отдельную область – эндодонтию. Эндодонтия – это раздел стоматологии, рассматривающий вопросы анатомии, патологии и методов лечения полости зуба и корневых каналов. В обычном и более широком смысле под эндодонтией следует понимать вмешательство во внутреннюю область зуба с целью его сохранения и подготовки для последующего восстановления (его формы, природных функций) тем или иным методом – терапевтическим или ортопедическим (зубное протезирование). За последнее десятилетие с внедрением новых технологий в эндодонтии произошли качественные изменения. Цифровая радиография, внедрение никель-титановых вращающихся инструментов, новые системы обтурации (пломбирования) корневых каналов, применение биосовместимых герметиков позволили существенно повысить качество и надежность эндодонтического лечения.

Полость зуба может иметь различную форму, при этом в верхней части она принимает форму коронки, а в конце зуба продолжается в виде канала. Внутри полость зуба заполнена соединительной тканью – пульпой зуба, которая подразделяется на коронковую и корневую пульпу. Полностью заполняя полость зуба, пульпа в области верхушечного отверстия корня постепенно переходит в ткань периодонта.

Пульпа коронки зуба представляет собой рыхлую соединительную ткань, пронизанную сетью коллагеновых волокон с большим количеством клеточных элементов. Пульпа корня зуба имеет более плотное строение, а коллагенове волокна в ней ориентированы вдоль сосудисто-нервного пучка. В пульпе зуба содержится большое количество кровеносных сосудов и нервных волокон, благодаря чему она представляет собой высокочувствительную ткань (сенсорная функция пульпы). Лимфатическая часть пульпы очень обильна, лимфа оттекает от пульпы в подчелюстные и подбородочные лимфатические железы.

Пульпа выполняет ряд важный функций, одной из которых является образование дентина зуба (пластическая функция пульпы). Эта функция пульпы особенно проявляется во время формирования зуба, а затем продолжается в процессе его прорезывания. Кроме того, пульпа участвует в питании дентина и эмали зубов (трофическая функция пульпы). Клетки пульпы также регулируют защитные барьерные функции дентина.

Пульпа зуба обладает довольно высокой способностью к регенерации (за счет своего сосудисто-соединительнотканного строения). Благодаря этому даже при значительных травмах пульпа остается жизнеспособной и образует рубец на месте повреждения. Эта способность пульпы учитывается при лечении ее воспаления.

В стоматологической практике заболевания пульпы составляют 25-30% от общего числа стоматологических заболеваний. Наиболее распространенными являются пульпиты – воспалительные заболевания пульпы. Причин возникновения пульпитов несколько, но наиболее распространено воспаление пульпы как следствие простого кариеса. В этом случае инфекция проникает в пульпу через кариозный дефект и дентинные канальцы. Инфекция может проникнуть в пульпу также через верхушечное отверстие с током крови или через патологический зубодесневой карман (гематогенный пульпит). Пульпит может возникнуть также вследствие действия химических раздражителей (лекарственные вещества, пломбировочные материалы), при механической травме (небрежное препарирование кариеса зубов, бытовые, спортивные производственные травмы), при ожоге пульпы (перегрев пульпы при обточке зуба под коронку). Некоторые исследования подтверждают, что роль инфекции в возникновении пульпита не является доминирующей. Основное значение имеют токсины инфекции, а также механические и химические раздражители, действующие на пульпу через кариозный дефект. Пульпит возникает постепенно при ослаблении и внезапном срыве защитно-приспособительных механизмов пульпы под действием этих раздражителей.

Признаки пульпита. Первым явным признаком начавшегося пульпита является выраженный отток экссудата через расширившиеся сосуды из пульпы в окружающие ткани. Пульпа увеличивается в объеме, отекает. Появляются сильные болевые ощущения вследствие давления отекшей пульпы на стенки полости зуба. При оттоке экссудата через дентинные канальцы боль стихает. После этого (из-за продолжающегося воспалительного процесса в нелеченной пульпе) процесс повторяется, боль возникает снова. Если при этом вскрыта полость зуб, экссудат свободно изливается наружу через кариозный дефект, и резких болевых ощущений не возникает. Как правило, боли при остром пульпите могут возникнуть от воздействия различных раздражителей, а также усиливаться в ночное время. В тяжелых и запущенных случаях заболевание требуется удаление пульпы зуба.

Острый пульпит бывает очаговым и диффузным. Очаговый острый пульпит – это начальная стадия заболевания, при которой очаг воспаления наиболее близко прилегает к глубокой кариозной полости с размягченным дентином. Болевые промежутки короткие (от нескольких минут до получаса). Безболевые промежутки длятся несколько часов. При своевременном обращении к врачу часто удается сохранить пульпу. В этом случае на нее накладываются лекарства и зуб закрывается временным пломбировочным материалом. После снятия острого процесса осуществляют пломбирование зубных каналов.

Диффузный острый пульпит характеризуется разрастанием очага воспаления.

Самопроизвольная боль длится несколько часов, стихая на короткие промежутки времени. Может произойти перерождение серозного экссудата в гнойный, в этом случае боль носит пульсирующий характер, иррадиируя в висок, челюсти, ухо. В коронковой части пульпы определяются полости, заполненные распадающимися лейкоцитами и лимфоцитами. Видны множественные кровоизлияния. В гнойной стадии острого диффузного пульпита перкуссия зуба слабоболезненная. При зондировании полость зуба может вскрыться с появлением капель гноя и крови.

Хронический пульпит – переход острого воспаления в хроническую стадию. При этом самопроизвольные боли отсутствуют (но есть в анамнезе). Боли возникают только под действием раздражителей. В отличие от кариеса, болевые ощущения длятся еще долгое время после устранения действия этих раздражителей (последействие).

Хронический простой пульпит. Пациент жалуется на вялые боли под влиянием температурных и химических раздражителей, после приема пищи. Виден глубокий кариозный дефект с входом в полость зуба. Прилежащий к нему участок пульпы имеет ярко-красный цвет, болезненен при зондировании, кровоточит. Отсутствует реакция на перкуссию, но выражена на холод. Слизистая вокруг зуба не изменена. При развитии процесса (вторая стадия) участок пульпы у дна полости безжизненный, не реагирует на внешние раздражители. На рентгенограмме выявляется очаг деструкции костной ткани у верхушки корня без четких границ.

Хронический гипертрофический пульпит. Характерным признаком является появление полипа пульпы в кариозной полости, которая сообщается с полостью зуба. Пульпа зуба постепенно разрастается и прорастает в кариозную полость в виде грануляций. Зуб сильно разрушен, зондирование полипа сопровождается сильным кровотечением. Реакции на перкуссию нет, слизистая вокруг зуба не изменена.

Хронический гангренозный пульпит. Видна обширная кариозная полость, заполненная некротическим дентином темного цвета. Зуб имеет серый оттенок. Из зуба отмечается гнилостный запах. Реакции на холод нет, на горячее – выражена. Выражена также реакция на перкуссию. Слизистая вокруг зуба не изменена. Пациент жалуется на постоянное чувство неловкости в зубе. На рентгенограмме в периапикальных тканях часто виден очаг деструкции костной ткани у верхушки корня.

В стоматологической практике заболевания пульпы составляют 25-30% от общего числа стоматологических заболеваний. Наиболее распространенными являются пульпиты – воспалительные заболевания пульпы. Причин возникновения пульпитов несколько, но наиболее распространено воспаление пульпы как следствие простого кариеса. В этом случае инфекция проникает в пульпу через кариозный дефект и дентинные канальцы. Инфекция может проникнуть в пульпу также через верхушечное отверстие с током крови или через патологический зубодесневой карман (гематогенный пульпит). Пульпит может возникнуть также вследствие действия химических раздражителей (лекарственные вещества, пломбировочные материалы), при механической травме (небрежное препарирование кариеса зубов, бытовые, спортивные производственные травмы), при ожоге пульпы (перегрев пульпы при обточке зуба под коронку). Некоторые исследования подтверждают, что роль инфекции в возникновении пульпита не является доминирующей. Основное значение имеют токсины инфекции, а также механические и химические раздражители, действующие на пульпу через кариозный дефект. Пульпит возникает постепенно при ослаблении и внезапном срыве защитно-приспособительных механизмов пульпы под действием этих раздражителей.

Гистопатология дентина и пульпы зуба при кариесе

При электронной микроскопии кариозного дентина зубов человека найдены облитерированные кристаллами и органической субстанцией, дентинные канальцы, а в межтубулярных пространствах накопление органического вещества. При этом имеет место также вторичная минерализация образовавшихся микропространств и внедрившихся в очаг поражения бактерий.

Состав пульпы зуба

Ткань на 74 % состоит из воды, оставшаяся часть — органические и неорганические слои. Клетки пульпы включают белковые соединения, кислоты, липиды, глюкозу и различные ферменты, что позволяет эпителию активно потреблять и перерабатывать кислород.

Ткань на 74 % состоит из воды, оставшаяся часть — органические и неорганические слои. Клетки пульпы включают белковые соединения, кислоты, липиды, глюкозу и различные ферменты, что позволяет эпителию активно потреблять и перерабатывать кислород.

Строение зуба

Зуб – это орган, расположенный в альвеолах челюстей. Состоит зуб из коронковой части, корня и шейки, соединяющей коронку с корнем. По морфологическому составу зуб делится на твердые и мягкие ткани. Эмаль покрывает коронковую, то есть видимую, часть зуба.Это самый твердый элемент в организме человека. Под эмалью располагается костная ткань зуба, или, как ее еще называют, дентин, который имеет мягкую и пористую структуру. Корень под десной покрыт оболочкой из цемента, а в полости зуба располагается пульпа, мягкая ткань, состоящая из кровеносных сосудов и нервных волокон. Они пронизывают и пористую структуру дентина, доставая до начала эмали. Благодаря этому объясняется высокая чувствительность при резких температурных изменениях в полости рта, а также при взаимодействии с прочими неблагоприятными факторами.

Костное вещество зуба является основной его частью. Дентин выполняет важную функцию, так как защищает пульпу от внешних раздражителей.

Регенерация пульпы – миф или реальность?

Автор: Ирен Адлер

Стандартным мероприятием при лечении зубов с необратимыми изменениями в пульпе является эндодонтическое лечение. При этом даже незатронутая патологическим процессом ткань пульпы должна быть максимально возможно удалена, а пространство, которое она занимала, должно быть с достаточной степенью герметичности заполнено синтетическими материалами. Но в свете выделения дентальных стволовых клеток и достаточных успехов в области тканевой инженерии можно говорить и о возможности регенерации пульпы зуба.

Исследования показывают, что после трансплантации стволовых клеток в канал зуба возможна регенерация тканей пульпы и дентина. Однако такие работы остаются на уровне исследовательских из-за их высокой технологической сложности, а также запредельной стоимости. Однако имеются и другие варианты. В приведенной статье описана возможность «рекрутизации» стволовых клеток из оставшихся тканей пульпы, не затронутых воспалительным процессом, либо из периапикальных тканей с последующим использованием сигнальных молекул из дентина корня зуба для клеточной миграции, пролиферации и дифференциации.

Здоровая пульпа зуба выполняет различные функции, включая «болевую сигнализацию» повреждения тканей и иммунологическую, примером которой может стать образование третичного дентина для отграничения жизнеспособных тканей от источника бактериальной инфекции. Так например у юных пациентов она также играет немаловажную роль в образовании дентина корня и завершения процесса роста корня зуба.

Воспалительная реакция пульпы связана чаще всего с кариозным поражением или травмой зуба. В начале процесса такая реакция может быть обратимой и после необходимых терапевтических манипуляций воспалительная реакция нивелируется. Когда же раздражитель действует достаточно продолжительное время, воспаление тканей пульпы переходит в необратимую стадию, после чего доктором будет выставлен диагноз «необратимый пульпит» и, не принимая во внимание регенеративный потенциал тканей пульпы, будет проведено стандартное эндодонтическое лечение.

Дентинобразующие одонтобласты продуцируют «временноживущий» дентин, правда а незначительном объеме, после же стимуляции раздражителем возможно быстрое образование дентина. Даже после потери одонтобластов путем открытия пульпы образование твердотканного барьера возможно в течение, по меньшей мере, нескольких недель. Это открытие навело исследователей на мысль, что пульпа содержит прогениторные или стволовые клетки, которые могут перенимать функции дифференцированных одонтобластов.

После открытия дентальных стволовых клеток в 2000 году эта догадка подтвердилась.

Это открытие определенно продвинуло вперед регенеративную стоматологию. Исследовательские группы использовали для выделения стволовых клеток как постоянные, так и молочные зубы при изучении регенерации. В первых исследовательских моделях ученые работали со срезами зубов, помещая пульпарные стволовые клетки на материале-носителе в полость, ранее заполненную пульпарной тканью.

В более поздних моделях использовались уже цилиндры из дентина для создания наиболее близких к системе корневого канала условий. Данная конструкция впоследствии подслизисто вживлялась иммуносупримитированным мышам и уже через несколько недель наблюдалось образование васкуляризованной, пульпоподобной ткани, а также наличие одонтобластоподобных клеток, которые продуцировали тубулярный дентин.

Модели польпотомии и пульпоэктомии на собаках показывают, что после трансплантации пульпарных стволовых клеток в системы корневых каналов возможно повторное образование пульпарной ткани.

Результаты этих исследований широко обсуждались в научных кругах, особенно в связи с чрезмерной сложностью манипуляций. Вследствие того, что стволовые клетки в данных исследованиях брались из молочных зубов и зубов мудрости, никакой потребности в дополнительных терапевтических мероприятиях не было.

Читайте также:  Запущенный кариес - лечение

Хранение клеток для дальнейшего использования по стоимости примерно равнозначно самому их культивированию и колонизированию. Также необходимо упомянуть о том, что процедура трансплантации также с точки зрения терапевтической поддержки и манипуляций чрезвычайно сложна. Поэтому для практического здравоохранения применение такой процедуры кажется весьма и весьма сомнительным.

Параллельно широкообсуждаемым исследованиям последние 10 лет публиковались сообщения о клинических случаях, которые описывают регенерацию тканей пульпы у молодых пациентов с незаконченным формированием корня. Также отмечалось, что в случаях некроза пульпы можно было ожидать заживления очагов периапикального поражения и продолжение роста корня в длину и толщину. Основными факторами, определяющими эффективность таких терапевтических мероприятий, являются дезинфекция корневого канала, провоцирование кровотечения механической ирригацией.

Здоровая пульпа зуба выполняет различные функции, включая «болевую сигнализацию» повреждения тканей и иммунологическую, примером которой может стать образование третичного дентина для отграничения жизнеспособных тканей от источника бактериальной инфекции. Так например у юных пациентов она также играет немаловажную роль в образовании дентина корня и завершения процесса роста корня зуба.

Иннервация пульпы зуба и дентина

Иннервация пульпы зуба и дентина. Пучки мякотных нервных волокон входят в апикальное отверстие корня вместе с кровеносными сосудами, образуя уже упомянутый сосудисто-нервный пучок. На своем пути через пульпу корня они отдают от себя ряд боковых веточек, участвующих в иннервации слоя одонтобластов и кровеносных сосудов корневой пульпы. Однако наиболее обширные разветвления нервных стволижов, так же как и кровеносных сосудов, происходят при переходе их из корневой пульпы в коронковую и в особенности в этой последней (рис. 79).

Пучки нервных волокон, продолжая ветвиться, отдают от себя более тонкие веточки и отдельные нервные волокна, которые направляются в периферические отделы коронковой пульпы и образуют здесь густое сплетение. Это сплетение, расположенное вблизи субодонтобластического слоя пульпы, называется сплетением Рашкова. В его составе располагается большое количество нервных окончаний, имеющих отношение к иннервации как самой пульпы, так и внутренних отделов околопульпарного дентина.

Несмотря на высокую болевую и температурную чувствительность пульпы зуба, многие авторы отрицали существование в ней специальных чувствительных нервных окончаний. Только в работе А. А. Маниной ставился вопрос о наличии в пульпе рецепторных аппаратов, но не давалось достаточно ясного описания их морфологии. Еще больше споров и разногласий возникает относительно чувствительной иннервации вещества дентина. В то время как одни авторы считают, что нервные волокна проникают в дентин чуть ли не до границы с эмалью и образуют в нем чувствительные нервные окончания, другие категорически отрицают наличие нервных волокон в дентине. Наконец, третья группа авторов признает существование нервных волокон и окончаний лишь во внутренней, необызвествленной зоне дентина, так называемом предентине.

Приведенные нами исследования показали, что пульпа зуба, несомненно, обладает собственными рецепторами. Часть из них связана с иннервацией слоя одонтобластов и дентина, а часть имеет отношение к иннервации соединительнотканной ткани и кровеносных сосудов самой пульпы. Все они относятся к категории разветвленных кустиков, обладающих тонкими длинными веточками, идущими в различных плоскостях. Поэтому они не всегда выявляются в целом виде на срезах. Один из рецепторов кустикового типа, найденный нами в пульпе коронки резца человека, представлен на рис. 80.

Он образован толстым мякотным волокном, которое сначала делится на несколько крупных ветвей, а затем распадается на серию тонких терминальных веточек, которые продолжают ветвиться в периферических частях коронковой пульпы. Часть терминалей этого рецептора направляется к слою одонтобластов.

В некоторых случаях терминальные разветвления рецепторов пульпы заканчиваются одновременно как в соединительной ткани, так и на сосудах пульпы. Возникают окончания, напоминающие поливалентные или сосудисто-тканевые рецепторы различных внутренних органов (рис. 81).

Кроме того, в пульпе существуют специальные сосудистые рецепторы, образованные нервными волокнами, концевые разветвления которых спирально оплетают стенки кровеносных сосудов пульпы. Особый интерес представляют рецепторы, обнаруженные нами в субодонтобластическом слое пульпы (рис. 82 и 84).

Они имеют форму кустиков, концевые нити которых проходят через слой одонтобластов и проникают в предентин, где их можно проследить до границы со слоем обызвествленного дентина. Многие авторы, наблюдавшие тонкие нервные волоконца в предентине и в начальных отделах дентинных канальцев, склонны были рассматривать их как самостоятельные нервные окончания в дентине . На самом деле многие из них представляют собой лишь отдельные терминальные нити кустпковых окончаний, расположенных в субодонтобластическом слое пульпы.

Помимо названных выше окончаний, чувствительная природа которых не возбуждает сомнений, в предентине и в слое одонтобластов встречаются еще другие формы нервных окончаний, в отношении которых трудно сказать, являются ли они чувствительными или эфферентными (трофическими) окончаниями (рис. 83 и 85).

Нервное окончание, представленное на рис. 83, образовано безмякотным нервным волокном, которое, войдя в слой предентина, заворачивается в сторону и идет параллельно слою одонтобластов, отдавая от себя тонкие боковые веточки.

Часть из них снова опускается в слой одонтобластов, а часть заканчивается в веществе предентина. Аналогичные окончания были описаны в этом слое дентина Кальдероном, Тигсом, А. А. Маниной, И. М. Оксманом, а в последнее время Церози, Ap вилл, Вачеком и Плачковой.

Все описанные выше нервные образования были найдены нами в пульпе коронки и частично шейке зуба. Что касается иннервации корневой пульпы, то она имеет свои особенности. Прежде всего здесь отсутствует субодонтобластическое нервное сплетение Рашкова, обычно хорошо развитое в пульпе коронки зуба. Пучки нервных волокон, идущие в пульпе корня, отдают от себя одно за другим ряд нервных волокон, которые, дугообразно изгибаясь и дихотомически ветвясь, направляются к слою одонтобластов.

В предентине стенки корневого канала нам, так же как и другим авторам, не удалось обнаружить никаких нервных окончаний. Все это говорит о более скудной иннервации корня зуба по сравнению с коронкой.

Таким образом, на основании приведенных данных можно сделать заключение, что внутренние отделы околопульпарного дентина (предеитин) коронки зуба обладают хорошо выраженной чувствительной и, возможно, эфферентной иннервацией. Свидетельством этого являются разнообразные по своей структуре нервные окончания, найденные нами и другими авторами в этом слое дентина. Что касается возможности проникновения нервных волокон в обызвествленный дентин, то ее следует считать недоказанной. Данные ряда авторов, допускавших массовое проникновение нервных волокон в обызвествленный дентин чуть ли не на всю его толщу, неоднократно подвергались критике и вряд ли могут быть признаны сколько-нибудь убедительными. В работах последнего десятилетия снова говорится о возможности проникновения отдельных нервных волокон в канальцы обызвествлепного дентина или в его основное вещество. Все эти работы были выполнены с применением различных методов импрегнации нервов серебром. Интересно указать, что ни один из авторов, которые занимались электронномикроскопическими исследованиями дентина взрослого шли развивающегося зуба, не находил нервных волокон ни в основном веществе дентина, ни в его канальцах.

В связи с этим возникает вопрос, чем объяснить чувствительность дентина и сильные болевые ощущения, которые нередко возникают при препарировании полости в зубе, если нервные элементы в обызвествленном дентине отсутствуют, а имеются только во внутренней зоне околопульпарного дентина, в предентине.

При обсуждении этого вопроса необходимо иметь в виду, что препарирование полости в зубе при помощи бормашины вызывает, как правило, резкое нагревание вещества зуба, которое быстро передается во внутренние отделы зуба. Как указывает И. Г. Лукомский, излишнее нажимание тупым бором, слишком продолжительное сверление одной и той же точки вызывает образование большого количества тепла, что ведет к ожогам отростков одонтобластов и дает резкие болевые ощущения. И далее он подчеркивает, что «перегрев дентина во время сверления, несомненно, является одним из наиболее частых факторов, вызывающих боль».

Действительно, точные опыты, которые были проведены М. Берманом с измерением температуры в полости зуба при сверлении бором его стенки или при обтачивании его под коронку, показали, что температура внутри зуба может быстро подняться до 60° и выше, если не соблюдать определенный режим обработки зуба. Это перегревание твердых тканей зуба вызывает, как мы уже указывали выше, резкую воспалительную реакцию со стороны пульпы зуба, а в ряде случаев и полный некроз ее вследствие ожога. Нет сомнения, что возникающие при этом болевые ощущения могут быть связаны с тепловым раздражением нервных окончаний, заложенных в предентине или в поверхностных отделах пульпы. Играют ли какую-либо роль в восприятии раздражений и передаче их нервным окончаниям отростки одонтобластов, как это предполагают многие авторы, сказать с уверенностью трудно. Недавние гистохимические исследования Эвери и Panna показали, что волокна Томса на всем своем протяжении содержат большое количество ацетилхолинэстеразы, играющей наряду с ацетилхолином важную роль в передаче нервного импульса.

Такую же резко положительную реакцию на ацетилхолинэстеразу (АХЭ) дает периферическая зона пульпы нормальных зубов, включающая слой одонтобластов, а также соседний с ним бесклеточный слой Вейля и слой, богатый клетками. Эти участки пульпы, как известно, богаты нервными волокнами и их окончаниями. В центральных отделах пульпы АХЭ локализуется в крупных нервных стволах, которые проводят болевые импульсы от зуба. Интересно, что в пульпе, подстилающей область «мертвых трактов», где дентинные канальцы не содержат волокон Томса, а также в области отложения вторичного или иррегулярного дентина реакция на специфическую АХЭ делается отрицательной. Основываясь на этих данных, Эвери и Рапп приходят к заключению, что волокна Томса, хотя и не являются нервными волокнами, но способны проводить импульсы от дентино-эмалевой границы до периферии пульпы, где эти импульсы передаются на нервные окончания. Трудности, связанные с гистохимическим выявлением АХЭ в твердых тканях зуба, и возможность артефактов делают необходимой дальнейшую проверку и подтверждение наблюдений Эвери и Panna, прежде чем можно будет делать на основании их какие-либо выводы.

В этой связи представляют интерес взгляды шведского ученого Бреннстрома, которые по-новому объясняют возникновение боли при раздражении обнаженного дентина и роли в этом процессе протоплазматических отростков одонтобластов. В согласии с данными Андерсена, Карвена и Хоуарда Бреннстром установил, что раздражение дентина изотоническим растворам хлористого калия не вызывает никакой боли. Однако если это вещество войдет в соприкосновение с обнаженной пульпой, то это немедленно вызовет сильную боль, которая может длиться от 15 секунд до 1 минуты.

Нет сомнения, что возникновение этой боли зависит от раздражения чувствительных нервных окончаний, заложенных в пульпе на границе с дентином. Поскольку приложение раствора хлористого калия к обнаженному дентину не вызывало боли, Бреннстром вполне логично заключает, что дентин не имеет нервов. Этот его вывод согласуется с упомянутыми выше результатами морфологических исследований, которые не могли обнаружить нервов в составе обызвествленного дентина.

Вместе с тем известно, что другие химические вещества, например концентрированный раствор сахара, нанесенные на поверхность обнаженного дентина, обычно вызывают боль. Болевые ощущения возникают также при достаточно длительном высушивании полости в дентине током воздуха или при раздражении ее стенок нагретым металлическим предметом. Такое же действие, по данным Бреннстрома, оказывает быстрое изменение давления в сторону его повышения или понижения на поверхности обнаженного дентина. Во всех этих случаях происходит, по мнению автора, изменение давления в дентинных канальцах или перемещение их содержимого наружу, что сопровождается массовой миграцией ядер одонтобластов в полость дентинных канальцев. Эти колебания гидродинамических условий или давления в дентинных канальцах передаются через посредство их содержимого, т. е. по сути дела волокон Томса, на нервные элементы пульпы и при достаточной их интенсивности воспринимаются ими как болевые раздражения. Очень возможно, что такой же эффект может вызвать и изменение осмотического давления в содержимом дентинных канальцев. Этим Бреннстром склонен объяснить возникновения боли при действии на обнаженный дентин концентрированного раствора сахара.

Таким образом, в отличие от прежних авторов, которые приписывали волокнам Томса активную роль в восприятии болевых раздражений, наделяя их свойствами нервных элементов, Бреннстром отводит им значительно более скромное место в механизме возникновения боли при раздражении дентина. Под влиянием различных факторов внешнего мира, действующих на поверхность обнаженного дентина, меняется физическое состояние волокон Томса. Эти изменения в содержимом дентинных канальцев, возникающие в результате высушивания, изменения давления, действия повышенной температуры и т. п., вызывают в свою очередь раздражение нервных окончаний пульпы, что и обусловливает, по мнению Бреннстрома, возникновение боли при раздражении дентина.

Высказанная Бреннстромом гипотеза возникновения боли при раздражении дентина, хотя и нуждается в дальнейшей детализации и уточнении, представляет несомненный интерес и должна быть принята во внимание при обсуждении вопроса о чувствительности дентина.

Таким образом, на основании приведенных данных можно сделать заключение, что внутренние отделы околопульпарного дентина (предеитин) коронки зуба обладают хорошо выраженной чувствительной и, возможно, эфферентной иннервацией. Свидетельством этого являются разнообразные по своей структуре нервные окончания, найденные нами и другими авторами в этом слое дентина. Что касается возможности проникновения нервных волокон в обызвествленный дентин, то ее следует считать недоказанной. Данные ряда авторов, допускавших массовое проникновение нервных волокон в обызвествленный дентин чуть ли не на всю его толщу, неоднократно подвергались критике и вряд ли могут быть признаны сколько-нибудь убедительными. В работах последнего десятилетия снова говорится о возможности проникновения отдельных нервных волокон в канальцы обызвествлепного дентина или в его основное вещество. Все эти работы были выполнены с применением различных методов импрегнации нервов серебром. Интересно указать, что ни один из авторов, которые занимались электронномикроскопическими исследованиями дентина взрослого шли развивающегося зуба, не находил нервных волокон ни в основном веществе дентина, ни в его канальцах.

В чем заключается профилактика

Самым главным и непреложным правилом грамотного ухода за полостью рта является ежедневная двукратная чистка. При этом важно соблюдать правильную технику, использовать индивидуально подобранные щетку и пасту. Важно не забывать чистить промежутки между зубами с помощью нитей-флоссов и ополаскивать полость рта каждый раз после еды – простой водой или антибактериальным профилактическим ополаскивателем.

Регулярная гигиена полости рта поможет избежать проблемы

Вовремя выявить проблему и купировать ее в самом зачатке помогут регулярные профилактические осмотры у стоматолога – не менее двух раз в год. С такой периодичностью эксперты рекомендуют проходить проф. гигиену – комплексную чистку и укрепление зубов и десен в качестве профилактики кариеса и воспалений. Не менее важно питать свой организм изнутри – сбалансировать рацион и обогатить его продуктами, богатыми полезными витаминами и микроэлементами: кальцием, фосфором, витаминами групп Е, В и Д.

Темное пятно на эмали – это уже полноценный кариес и веский повод, чтобы срочно обратиться за помощью к стоматологу. Болезнь на начальной стадии проявляется в виде едва заметного белесого пятнышка или полоски, разглядеть которую самостоятельно может быть весьма проблематично. Но специалист быстро узнает проблему и сможет решить ее, не прибегая к полноценному пломбированию.

Добавить комментарий